重癥患者簽約協(xié)議書

重癥患者簽約協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方為重癥患者，需要乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）合同雙方身份1.甲方為患有重癥疾病的患者，具備完全民事行為能力（或由其法定代理人代理行使本協(xié)議項(xiàng)下權(quán)利義務(wù)），有權(quán)自主決定接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用及責(zé)任。2.乙方為依法設(shè)立并具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和完善的醫(yī)療設(shè)施，能夠?yàn)榧追教峁┤妗I(yè)的重癥醫(yī)療服務(wù)。（二）標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于對(duì)甲方重癥病情的診斷、治療方案制定、藥物治療、手術(shù)治療（如有必要）、重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理服務(wù)、病情監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)等一系列綜合性醫(yī)療服務(wù)，以盡力挽救甲方生命、緩解病情、提高生存質(zhì)量。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體病情，組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)性化的治療方案，并嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行治療，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。3.乙方應(yīng)提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備和藥品，保證醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行和藥品的質(zhì)量安全，并根據(jù)甲方病情變化及時(shí)調(diào)整治療措施和用藥方案。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況等相關(guān)醫(yī)療信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方或其法定代理人告知。有權(quán)自主選擇是否接受乙方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但需在乙方專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行決策。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的前提下，有權(quán)拒絕接受不合理的醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，配合乙方進(jìn)行全面準(zhǔn)確的病情診斷。按照乙方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療措施，不得擅自中斷或更改治療方案。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如因經(jīng)濟(jì)困難等原因無法按時(shí)支付，應(yīng)提前與乙方協(xié)商解決方案。尊重乙方的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得干擾正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括專家會(huì)診、檢查檢驗(yàn)、治療用藥等。有權(quán)要求甲方及其法定代理人配合提供必要的醫(yī)療信息和資料，按照醫(yī)囑接受治療。有權(quán)按照國家規(guī)定和本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)組建專業(yè)的重癥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，由具備相應(yīng)資質(zhì)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士等人員組成，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。對(duì)甲方的病情進(jìn)行全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估和診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并根據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整治療措施。向甲方或其法定代理人充分說明病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，保障甲方的知情權(quán)，并取得甲方或其法定代理人的書面同意（涉及重大醫(yī)療決策時(shí)）。保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷優(yōu)化治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.甲方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、醫(yī)療器械使用費(fèi)等各項(xiàng)與治療相關(guān)的費(fèi)用。具體費(fèi)用按照國家物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)以及乙方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算。2.乙方應(yīng)在治療過程中及時(shí)向甲方或其法定代理人提供費(fèi)用清單，詳細(xì)列明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額、計(jì)算依據(jù)等信息，確保費(fèi)用透明。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.若甲方選擇醫(yī)保報(bào)銷支付部分醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求及時(shí)提供相關(guān)資料辦理報(bào)銷手續(xù)。乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷事宜，并在收到醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)后，相應(yīng)扣減甲方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.若甲方因經(jīng)濟(jì)困難等原因無法按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在費(fèi)用到期日前[X]個(gè)工作日內(nèi)向乙方提出書面申請(qǐng)，說明困難情況及預(yù)計(jì)支付時(shí)間。乙方在審核屬實(shí)后，可與甲方協(xié)商制定分期支付計(jì)劃或其他解決方案。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若甲方擅自中斷或更改乙方制定的治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，干擾正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正；情節(jié)嚴(yán)重的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合要求、延誤治療時(shí)機(jī)等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方因此遭受的損失確定，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致甲方受到醫(yī)療損害，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.重癥疾病的治療本身存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，即使乙方盡最大努力提供醫(yī)療服務(wù)，仍可能出現(xiàn)病情惡化、治療效果不理想、并發(fā)癥等情況，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。2.醫(yī)療過程中使用的藥物、醫(yī)療器械等可能存在一定的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，盡管乙方會(huì)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，但仍無法完全避免。（二）告知義務(wù)1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方或其法定代理人詳細(xì)說明治療過程中可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)、器官功能損害風(fēng)險(xiǎn)等，并提供書面的風(fēng)險(xiǎn)告知書，由甲方或其法定代理人簽字確認(rèn)。2.在治療過程中，如出現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或病情變化可能影響治療效果及預(yù)后時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方或其法定代理人，并說明應(yīng)對(duì)措施和建議。六、醫(yī)療損害賠償及爭(zhēng)議解決（一）醫(yī)療損害賠償1.若在乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療損害事件，雙方應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。乙方應(yīng)積極配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。2.如經(jīng)鑒定乙方存在醫(yī)療過錯(cuò)，乙方應(yīng)按照鑒定結(jié)論承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。（二）爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或其他不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議部分條款無法履行或需要變更的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議進(jìn)行變更。2.若甲方的病情發(fā)生重大變化，乙方認(rèn)為需要調(diào)整治療方案或協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)及時(shí)與甲方或其法定代理人溝通協(xié)商，取得書面同意后進(jìn)行變更。（二）協(xié)議解除1.在本協(xié)議履行期間，若甲方或乙方提出解除協(xié)議，應(yīng)提前[X]日書面通知對(duì)方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可解除本協(xié)議。2.若出現(xiàn)以下情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；甲方的病情經(jīng)乙方評(píng)估已無繼續(xù)治療的必要或可能的；其他符合法律法規(guī)規(guī)定的解除情形。八、其他條款（一）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議履行過程中如需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知或其他文件，應(yīng)以書面形式送達(dá)對(duì)方指定的聯(lián)系地址或電子郵箱。如地址或郵箱發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。2.以郵寄方式送達(dá)的，自郵件發(fā)出之日起[X]個(gè)工作日視為送達(dá)；以電子郵件方式送達(dá)的，自郵件進(jìn)入對(duì)方指定郵箱之日視為送達(dá)。（二）協(xié)議生效及份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方的重癥病情治療結(jié)束或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議