種植牙醫(yī)患合同協(xié)議書

種植牙醫(yī)患合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方具備開展種植牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方有接受種植牙治療的需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受種植牙治療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供種植牙治療服務(wù)，具體治療方案根據(jù)乙方口腔實(shí)際情況，由甲方專業(yè)醫(yī)生制定，包括但不限于口腔檢查、診斷、種植體植入、牙冠安裝等一系列相關(guān)治療操作。2.在治療過程中，甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明每一步治療流程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康信息、過往病史、過敏史等與治療相關(guān)的資料。-按照本協(xié)議約定收取相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)-甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行種植牙治療服務(wù)。-嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，為乙方提供安全、有效的治療服務(wù)。-妥善保管乙方的病歷資料，保護(hù)乙方的隱私信息，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露。-在治療過程中，如出現(xiàn)異常情況或突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)告知乙方并采取合理的救治措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解種植牙治療的相關(guān)信息，包括治療方案、費(fèi)用明細(xì)、可能的風(fēng)險(xiǎn)等。-對甲方提供的治療服務(wù)享有監(jiān)督權(quán)，如對治療過程有疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出并要求解釋或處理。2.義務(wù)-向甲方如實(shí)提供個(gè)人健康信息、過往病史、過敏史等與治療相關(guān)的資料，不得隱瞞或虛報(bào)。-按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，積極配合甲方的治療安排。-按時(shí)支付本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用。-嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)囑，如在治療后出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用-乙方本次種植牙治療的總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：______________________元整）。此費(fèi)用包含但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、種植體及牙冠材料費(fèi)等所有與種植牙治療相關(guān)的費(fèi)用。-如因乙方個(gè)人原因需要變更治療方案，導(dǎo)致費(fèi)用增加或減少，甲方應(yīng)提前告知乙方，經(jīng)乙方書面同意后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.支付方式-乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)向甲方支付定金人民幣______元（大寫：______________________元整）。-剩余款項(xiàng)人民幣______元（大寫：______________________元整），乙方應(yīng)在種植牙治療完成后______日內(nèi)一次性支付給甲方。四、治療效果及風(fēng)險(xiǎn)1.甲方將盡最大努力為乙方提供良好的種植牙治療效果，但由于個(gè)體差異、口腔條件等多種因素影響，無法保證完全達(dá)到乙方預(yù)期的效果。甲方應(yīng)在治療前向乙方充分說明種植牙治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和局限性，包括但不限于種植體松動、脫落、感染、出血、疼痛、腫脹等，乙方表示充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.如在治療后______個(gè)月內(nèi)（質(zhì)保期），種植體出現(xiàn)非人為因素導(dǎo)致的松動、脫落等質(zhì)量問題，甲方將免費(fèi)為乙方進(jìn)行修復(fù)或重新種植。質(zhì)保期后，如乙方需要甲方提供維修或保養(yǎng)服務(wù)，甲方將按照市場價(jià)格收取相應(yīng)費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或未配合甲方的治療安排，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)直至乙方履行相關(guān)義務(wù)。如乙方逾期支付費(fèi)用超過______日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方按照未支付費(fèi)用的______%支付違約金。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表