河南省醫(yī)療機構醫(yī)療護理核心制度

河南省醫(yī)療機構醫(yī)療護理核心制度

醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度

二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、危重患者急救制度

六、手術分級管理制度

七、術前討論制度

八、死亡病例討論制度

九、核對制度

十、醫(yī)生交接班制度

十一、新技術準入制度

十二、病歷管理制度

護理核心制度

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、急救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、核對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教誨制度

十、護理睬診制度

十一、病房普通消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故報告制度

十四、術前患者訪視制度

河南省醫(yī)療機構醫(yī)療核心制度

首診負責制度

一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)

師對患者檢查、診斷、治療、急救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必要詳細詢問病史，進行體格檢查、必要輔助

檢查和解決，并認真記錄病歷。對診斷明確患者應積極治療或提

出解決意見；對診斷尚未明確患者應在對癥治療同步，應及時請

上級醫(yī)師或關于科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及

需注意事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采用積極辦法負責實行

急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織有關科室會診或

報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院

者，首診醫(yī)師應陪伴或安排醫(yī)務人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件

所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

五、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織

有關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權，任何科室、

任何個人不得以任何理由推諉或回絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副

主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和

有關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師

查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早

晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀測病情變化并及時解

決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主

治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師（副主

任醫(yī)師）應在72小H內(nèi)查看患者并對患者診斷、治療、解決提出

指引意見。

五、查房前要做好充分準備工作，如病歷、X光片、各項關

于檢查報告及所需要檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷

摘要、當前病情、檢查化驗成果及提出需要解決問題。上級醫(yī)師

可依照狀況做必要檢查，提出診治意見，并做出明確批示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視急危重、疑難、待診斷、新

入院、手術后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢

查成果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；

予以必要暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀

況；積極征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。

2、主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進行系統(tǒng)查房。特別對新

入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳患者進行重點檢查與討

論；聽取住院醫(yī)師和護士意見；傾聽患者陳述；檢查病歷；理解

患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行

狀況及治療效果。

3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題；審核

對新入院、重?；颊咴\斷、診斷籌劃；決定重大手術及特殊檢查

治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診

斷護理意見；進行必要教學工作；決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、

病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集關于人

員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將關于材料整頓完善，寫出病歷摘

要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論成果記錄于疑難病例討

論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技

術職務、病情報告及討論目、參加人員發(fā)言、討論意見等，擬定

性或結論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

一、醫(yī)療會診涉及：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院

會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式告知有關科室，有關科室

在接到會診告知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在訂立會診意

見時應注明時間（詳細到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應每周舉辦一次，全科人員參加。重要

對本科疑難病例、危重病例、手術病例、浮現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或

具備科研教學價值病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院

醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以

及規(guī)定會診目。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員

業(yè)務水平。

四、科間會診：患者病情超過本科專業(yè)范疇，需要其她?？?/p>

協(xié)助診斷者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診

單，寫明會診規(guī)定和目，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時

內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪伴,

簡介病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共

衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全

院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科批準或由醫(yī)政（務）科指定

并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例病情摘要、會診目

和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其告知關于科室人員參加。會診時

由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政

（務）科長原則上應當參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意

見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記

錄。

醫(yī)療機構應有選取性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、

回顧性、借鑒性總結分析和討論，原則一年舉辦22次，由醫(yī)政

（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和

有關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須

按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）關于

規(guī)定執(zhí)行。

危重患者急救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常用危重

患者急救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者

三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊狀況（如主管醫(yī)師

手術、門診值班或清假等）由值班醫(yī)師負責，重大急救事件應由科

主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。

三、主管醫(yī)師應依照患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）

進行溝通，口頭（急救時）或書面告知病危并簽字。

四、在急救危重癥時，必要嚴格執(zhí)行急救規(guī)程和預案，保證急

救工作及時、迅速、精確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)

囑規(guī)定精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必要復述一遍。在急

救過程中要作到邊急救邊記錄，記錄時間應詳細到分鐘。未能及

時記錄，關于醫(yī)務人員應當在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并

加以闡明。

五、急救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必要

實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、

定期檢查維修。

手術分級管理制度

執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)

［）118號），二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術分類

依照手術過程復雜性和手術技術規(guī)定，把手術分為四類：

1.四類手術：手術過程簡樸，手術技術難度低普普通見小手

術。

2.三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大各種中檔

手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度各種重

大手術;

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大各種手術。

二、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本

院。依照其獲得衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師

分級。

1.住院醫(yī)師

2.主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3

年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4.主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術范疇

1.住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展并純熟掌握四類

手術。

2.主治醫(yī)師：純熟掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指引下,

逐漸開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握二、三、四類手術，在上級

醫(yī)師參加指引下，逐漸開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：純熟完畢二、三、四類手術，在主任

醫(yī)師指引下，開展一類手術。亦可依照實際狀況單獨完畢某些一

類手術、開展新手術。

5、主任醫(yī)師：純熟完畢各類手術，特別是完畢開展新手術或

引進新手術，或重大摸索性科研項目手術。

四、術審批權限

1.正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授

權科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真

進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經(jīng)院

內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急狀況下，為急救患

者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極急救，并及時向上

級醫(yī)師和總值班報告，不得延誤急救時現(xiàn)。

(1)手術也許導致毀容或致殘；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術；

(3)高風險手術；

(4)本單位新開展手術；

(5)無主患者、也許引起或涉及司法糾紛手術；

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必要按《中華人民共

和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關于規(guī)定辦理有關手續(xù)。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展手術，必

要進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)

師、護士長和責任護士必要參加。

三、討論內(nèi)容涉及：診斷及其根據(jù)；手術適應證；手術方式、要

點及注意事項；手術也許發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其防止辦法;

與否履行了手術批準書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽

字)；麻醉方式選取，手術室配合規(guī)定；術后注意事項，患者思想

狀況與規(guī)定等；檢查術前各項準備工作完畢狀況。討論狀況記入

病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需有關科室配合者，應

提前2—3天邀請麻醉科及關于科室人員會診，并做好充分術前準

備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，普通狀況下應在1周內(nèi)組織討論;特殊病例（存

在醫(yī)療糾紛病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理

報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和有關人員

參加，必要時請醫(yī)政（務）科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師報告病情、診治及急救通過、

死亡因素初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容涉及診斷、

治療通過、死亡因素、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，涉及討論日

期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將

形成一致結論性意見摘要記入病歷中。

核對制度

一、臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、床號、

住院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”:操作前、操作中、操作

后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和

批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時

要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂

縫；給各種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、核對

制度）保證輸血安全。

二、手術室

1.接患者時，要核對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、

診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2.手術前，必要核對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前

用藥、藥物過敏實驗成果、麻醉辦法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與健合前、后清點

所有敷料和器械數(shù)。

4、手術取下標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病

理檢查送檢。

三、藥房

1.配方時，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相

符；核對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥物有無變質(zhì)，與

否超過有效期；核對姓名、年齡，并交次用法及注意事項。

四、血庫

1.血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽一一

人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、

血型、交叉配血實驗成果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和

劑量、血液質(zhì)量。

五、檢查科

L采用標本時，要核對科別、床號、姓名、檢查目。

2.收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)

量。

3.檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符。

4、檢查后，核對目、成果。

5、發(fā)報告時，核對科別、病房。

六、病理科

1.收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2.制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，核對單位。

七、放射線科

1.檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。

2、治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角

度、劑量。

3、發(fā)報告時，核對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1.各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

2.低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有尢金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有

無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基本代謝等）

1.檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。

2.診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果;

3.發(fā)報告時核對科別、病房。

其她科室亦應依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員

為獲得醫(yī)師資格住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)

師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應

在本院醫(yī)師指引下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應準時接班，聽取

交班醫(yī)師關于值班狀況簡介，接受交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班醫(yī)

師應將急、危、重患者病情和所有應解決事項，向接班醫(yī)師交待

清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時狀況

解決，并作好急、危、重患者病情觀測及醫(yī)療辦法記錄。一線值

班人員在診斷活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師,

二線值班醫(yī)師應及時指引解決。二線班醫(yī)師不能解決困難，應請

三線班醫(yī)師指引解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決特殊問題時,

主管醫(yī)師必要積極配合。遇有需要行政領導解決問題時，應及時

報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離

開工作崗位，遇到需要解決狀況時應及時前去診治。如有急診急

救、會診等需要離開病區(qū)時，必要向值班護士闡明去向及聯(lián)系辦

法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到祈求電話時應

及時前去。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急

診手術除外，但在病區(qū)有急診解決事項時，應由備班進行及時解

決。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告,

并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問題。

新技術準入制度

一、新技術應按國家關于規(guī)定辦理有關手續(xù)后方可實行。

二、實行者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請

表》，提供理論根據(jù)和詳細實行細則、成果及風險預測及對策，科

主任審視并簽字批準后報醫(yī)政（務）科。

三、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報

主管院長批準后方可開展實行。

四、新業(yè)務、新技術實行須同患者訂立相應合同書，并應履

行相應告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實行過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家

進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實行過程中發(fā)

現(xiàn)某些較大技術問題。尋常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師

完畢。

六、新業(yè)務、新技術完畢一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)

政（務）科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論

決定新業(yè)務、新技術與否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參加新業(yè)務、新技術開展，并作好科室新業(yè)

務、新技術開展組織實行工作，密切關注新項目實行中也許浮現(xiàn)

各種意外狀況，積極妥善解決，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病

歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)

師）、科護士長構成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門關于人員構成，負責對

門診病歷、運營病歷、存檔病案等，每月進行抽查評估，并把病歷

書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目的考核內(nèi)容，進行量化管理。

3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師構成，負責

對歸檔病歷檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強

高檔職稱醫(yī)、護、技人員及重要業(yè)務管理部門負責人構成。每季

度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量評價，特別是注重對病歷內(nèi)

涵質(zhì)量審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)D190

號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［）193號）及我省《醫(yī)療

文書規(guī)范與管理》各項規(guī)定，注重對新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進修

醫(yī)師關于病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運營病歷和歸檔病案管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷中初次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、

術后（產(chǎn)后）記錄、重要急救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、

輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師

書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助

手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病

史、書寫初次病程記錄和解決醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看

并解決患者，住院病歷和初次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完畢,

因急救患者未能及時完畢，關于醫(yī)務人員應在急救結束后6小時

內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3.新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記

錄，普通患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并

加以注明。

4.重?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記

錄，記錄時間應詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定

慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，禁止丟失。外院

醫(yī)療文獻，如作為診斷和治療根據(jù)，應將有關內(nèi)容記入病程紀錄,

同步將治療文獻附于本院病歷中。外院影像資料或病理資料，如

需作為診斷或治療根據(jù)時，應請本院有關科室醫(yī)師會診，寫出書

面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷普通應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、

典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷

時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、根據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》規(guī)定與

規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

河南省醫(yī)療機構護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長

構成護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目的及各項護

理質(zhì)量原則制定并對護理質(zhì)量實行控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1.病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）：由2—3人構成，病區(qū)護士長參

加并負責。按照質(zhì)量原則對護理質(zhì)量實行全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工

作中存在問題與局限性，對浮現(xiàn)質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進辦

法。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理

質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2.科護理質(zhì)量控制組（11級）：由3-5人構成，科護士長參加

并負責。每月有籌劃地或依照科室護理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)進行檢查,

填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中

發(fā)現(xiàn)問題及時研究分析，制定切實可行辦法并貫徹。

3、護理部護理質(zhì)量控制組（III級）：由8-10人構成，護理部

主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有籌劃、有目、有針

對性對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報

表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)問題。每月在護士長會議

上反饋檢查成果，提出整治意見，限期整治。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師

以上人員承肩負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者體溫

單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不

定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護

理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月準時上報檢查成果，科及病區(qū)于每月30

日此前報護理部，尹理部負責對全院檢查成果進行綜合評價，填

寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價成果。

六、護理部隨時向主管院長報告全院護理質(zhì)量控制與管理狀

況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與

管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考核成果作為各級護理人員考核內(nèi)

容。

病房管理制度

一、在科主任領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)

助，全體醫(yī)護人員參加。

二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員管理，積極開展衛(wèi)生

宣教和健康教誨。主管護士應及時向新住院患者簡介住院規(guī)則、

醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教誨，訂立住院患者告知書，教誨

患者共同參加病房管理。

三、保持病房整潔、舒服、安靜、安全，避免噪音，做到走路

輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整潔，固定位置,

未經(jīng)護士長批準不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必要

按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做

私事。治療室、護士站不得存儲私人物品。原則上，工作時間不

接私人電話。

六、患者被服、用品按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回

并做終末解決。

七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人

管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解

決。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、

后勤等方面意見，對患者反映問題要有解決意見及反饋，不斷改

進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及

時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。禁止散發(fā)各種傳單、

廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、準時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔口生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大

清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

急救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其急救意識和

急救水平，急救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分

秒必爭。

二、急救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對急救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救

藥物、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定

專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。急救物品不準任意

挪用或外借，必要處在應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證

在有效期內(nèi)使用。

四、參加急救人員必要純熟掌握各種急救技術和急救常規(guī),

保證急救順利進行。

五、嚴密觀測病情變化，精確、及時填寫患者護理記錄單，記

錄內(nèi)容完整、精確。

六、嚴格交接班制度和核對制度，在急救患者過程中，對的執(zhí)

行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑規(guī)定精確清晰，護士執(zhí)行前必要復述一遍，確認

無誤后再執(zhí)行；保存安瓶以備事后核對。及時記錄護理記錄單，來

不及記錄于急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。

七、急救結束后及時清理各種物品并進行初步解決、登記。

八、認真做好急救患者各項基本護理及生活護理。煩躁、昏

迷及神志不清者，加床檔并采用保護性約束，保證患者安全。防止

和減少并發(fā)癥發(fā)生。

分級護理制度

分級護理是依照患者病情輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑

形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理

1.合用對象：病情危重，需隨時觀測，以便進行急救患者，如

嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五

衰”等患者。

2、護理規(guī)定：（1）設立專人24小時護理，嚴密觀測病情和生

命體征變化；（2）制定護理籌劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，貫

徹護理辦法，對的執(zhí)行醫(yī)囑，及時精確填寫特別護理記錄單。（3）

備齊急救藥物和器材，以便隨時急用。（4）認真細致做好各項基本

護理工作，嚴防并發(fā)癥，保證患者安全°（5）理解影響患者心理變

化各種因素，予以必要心理護理和疏導，適時進行健康教誨

二、一級護理

1.合用對象：病情危重絕對臥床休息患者，如重大手術后、休

克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

2、護理規(guī)定：（1）每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀測病

情變化及生命體征。（2）制定護理籌劃，嚴格執(zhí)行各項診斷及護理

辦法，及時填寫護理記錄單。（3）按需準備急救藥物和器材。（4）認

真細致做好各項基本護理工作，嚴防并發(fā)癥。

三、二級護理

1,合用對象：病情較重，生活不能完全自理患者，如大手術

后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不適當多活動者等。

2、護理規(guī)定：⑴每1—2小時巡視患者一次，注意觀測病情。

⑵生活上予以必要協(xié)助，理解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其

身心兩方面需要。（3）生活上予以必要協(xié)助。（4）準時記錄護理記錄

單，病情變化時及時記錄。

四、三級護理

1,合用對象：病情較輕，生活基本能自理患者，如普通慢性

病、疾病恢復期及手術前準備階段。

2、護理規(guī)定：（1）每日巡視患者兩次，觀測病情。（2）按護理

常規(guī)護理。（3）督促患者遵守院規(guī)，理解患者病情及心理動態(tài)需

求。（4）做好健康教誨。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各

班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，普通不超過

15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者病情、診斷及護

理等關于事項。護士長依照報告作必要總結，扼要布置當天工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患

者、手術后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊狀況患

者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當

面交接清晰并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需準時交接。接班者應提

前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記

錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患

者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清晰前，交班者不得離

開崗位。凡因交接不清所浮現(xiàn)問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完畢本班各項工作外，需整頓好所用

物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要準備。

七、交班內(nèi)容

患者心理狀況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查

患者準備工作及注意事項。當天患者總數(shù)、新入院、出院、手術、

分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥物器械、特殊治療和特

殊標本留取等。

八、交班辦法

L文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患

者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況患者。

3、口頭交接：普通患者采用口頭交接。

核對制度

一、解決醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必要認

真核對患者床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要

班班核對，每天總核對。每周大核對一次，護士長參加并簽名。每

次核對后進行登記，參加核對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對

三查：操作前、操作中、操作后核對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三、普通狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。急救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)

囑，護士執(zhí)行時必要復誦一遍，擬定無誤后執(zhí)行，并暫保存用過

空安甑。急救結束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。

四、輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同核對。

三查：血有效期、血質(zhì)量及輸血裝置與否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗

成果、血液種類及劑量。

在擬定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一

遍。輸血完畢應保存血袋12—24小時，以備必要時核對。將血袋

上條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥物前要檢查藥瓶標簽上藥名、失效期、批號和藥

物質(zhì)量，不符合規(guī)定者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人核對后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上各項

內(nèi)容，保證無誤。

七、手術核對制度

1.六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查

(4)消毒皮膚前查⑸開刀時查(6)關閉體腔先后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間

號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥物、藥物過敏史及有無特

殊感染、手術所用滅菌器械、敷料與否合格及數(shù)量與否符合。

2.手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理

檢查單一并送檢。

3.手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接核對，并雙方簽字。

八、供應室核對制度

1.回收器械物品時：核對名稱、數(shù)量，初步解決狀況，器物完

好限度。

2.清洗消毒時：核對消毒液有效濃度及配制濃度；浸泡消毒

時間、酶洗前殘存消毒液與否沖洗干凈。

3.包裝時：核對器械敷料名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4.滅菌前:核對器械敷料包裝規(guī)格與否符合規(guī)定，裝放辦法與

否對的；滅菌器各種儀表、程序控制與否符合原則規(guī)定。

5、滅菌后：查實驗包化學批示卡與否變色、有無濕包。植入

器械與否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：核對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌

標記等。

7、隨時查供應室備用各種診斷包與否在有效期內(nèi)及保存條

件與否符合規(guī)定。

8、一次性使用無菌物品：要核對批批檢查報告單，并進行抽樣檢

查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找因素并改進。

給藥制度

一、護士必要嚴格依照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問醫(yī)

囑，應理解清晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、理解患者病情及治療目，熟悉各種慣用藥物性能、用法、

用量及副作用，向患者進行藥物知識簡介。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)

程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏實驗）

并向患者解釋以獲得合伙。用藥后要注意觀測藥物反映及治療效

果，如有不良反映要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥

物不良反映登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢

查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。各

種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全對的用藥，合理掌握給藥時間、辦法，藥物要做到現(xiàn)

配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效減少。

八、治療后所用各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收解

決。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、解決，積極采用補救辦法。向

患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1.護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無

菌技術操作，崗位責任制執(zhí)行狀況，以重病護理、消毒隔離、服務

態(tài)度等為重要內(nèi)容，并記錄查房成果。

2.每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房成果。

3、選取好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先

告知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例護理人員進行

準備，查房時要簡樸報告病史、診斷、護理問題、治療護理辦法

等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理籌劃。

4、每月按護理工作規(guī)定，進行分項查房，嚴格考核、評價，促

使護理質(zhì)量達標。

二、科護士長查房

1.每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行狀

況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務查房，辦法同護理部主任查

房規(guī)定。

3.定期抽查護理表格書寫狀況和各種表格登記狀況。

三、護士長查房

1.護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行狀況、勞動紀

律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。

2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房,

并做好查房紀錄。

3.組織教學查房，有目、有籌劃，依照教學規(guī)定，查典型病例,

事先告知學員熟悉病歷及患者狀況，組織人們共同討論，也可進

行提問，由護士長做總結。

四、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大杳房，以便進一步

理解病情和護理工作質(zhì)量。

五、有條件醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)

務查房。

患者健康教誨制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必要進行普通衛(wèi)生知識

宣教及健康教誨。

二、健康教誨方式

1.個體指引：內(nèi)容涉及普通衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)

生、飲食衛(wèi)生；常用病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病防病知識；急救

常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、籌劃生育等知識。在護理患者時，結

合病情、家庭狀況和生活條件做詳細指引。

2、集體解說：門診患者可運用候診時間，住院患者依照作息

時間。采用集中解說、示范、模仿操作相結合及播放電視錄像等

形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教誨處方、

圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)全過程。

1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應衛(wèi)生知識

宣傳。

2、住院患者在入院簡介、診治護理過程、出院指引內(nèi)容中均應有

衛(wèi)生常識及防病知識宣教。住院患者宣教要記錄在健康教誨登記

表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理睬診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)護理問題和護理操作技

術，均可申請護理睬診。

二、科間會診時，由規(guī)定會診科室責任護士提出，護士長批準

后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到告知后兩

天內(nèi)完畢（急會診者應及時完畢），并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護土長或主管護師主持，召

集關于人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請

科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責簡介患者

病情，并認真記錄會診意。

病房普通消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感

染性疾病患者在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病消毒

隔離及防護辦法，必要時穿隔離衣、戴手套等。

三、普通狀況下，病房應定期開窗通風，每