副腫瘤性天皰瘡診療中國(guó)專家共識(shí)（2025版）解讀

副腫瘤性天皰瘡診療中國(guó)專家共識(shí)（2025版）解讀副腫瘤性天皰瘡（paraneoplasticpemphigus，PNP）作為天皰瘡的特殊亞型，是一種嚴(yán)重且復(fù)雜的自身免疫性大皰性疾病?！陡蹦[瘤性天皰瘡診療中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》的出臺(tái)，為我國(guó)PNP的規(guī)范化診療提供了重要依據(jù)。以下將對(duì)該共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀。1.副腫瘤性天皰瘡概述1.1定義與背景PNP是一種與潛在腫瘤相關(guān)的自身免疫性皰病，其發(fā)病與體內(nèi)腫瘤產(chǎn)生的某些物質(zhì)激發(fā)異常免疫反應(yīng)密切相關(guān)。自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)，且常與其他疾病癥狀重疊，給臨床診斷和治療帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。1.2發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞可能表達(dá)一些與皮膚黏膜上皮細(xì)胞相似的抗原成分，免疫系統(tǒng)將其識(shí)別為外來(lái)抗原后，產(chǎn)生針對(duì)這些抗原的自身抗體。這些自身抗體不僅攻擊腫瘤細(xì)胞，還會(huì)與皮膚黏膜上皮細(xì)胞表面的相應(yīng)抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致上皮細(xì)胞間連接破壞，從而出現(xiàn)皮膚和黏膜的水皰、糜爛等病變。同時(shí)，免疫反應(yīng)還可能累及其他器官和系統(tǒng)，引發(fā)如閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥。1.3流行病學(xué)特點(diǎn)PNP發(fā)病率相對(duì)較低，但在特定人群中，如患有淋巴系統(tǒng)腫瘤等疾病的患者中，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高?；颊咭灾星嗄昃佣?，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。2.2025版共識(shí)制定的背景與意義2.1背景隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對(duì)PNP的認(rèn)識(shí)也在逐漸加深。近年來(lái)，我國(guó)在PNP的臨床診療和基礎(chǔ)研究方面取得了一定進(jìn)展，但在實(shí)際臨床工作中，仍存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療方案差異大等問(wèn)題。為了規(guī)范PNP的診療行為，提高診療水平，減少誤診和漏診，相關(guān)學(xué)術(shù)組織召集皮膚科、口腔科、腫瘤科、血液科等多學(xué)科專家，共同制定了《副腫瘤性天皰瘡診療中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》。2.2意義該共識(shí)的發(fā)布，為我國(guó)臨床醫(yī)生提供了一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的PNP診療標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)意見，有助于提高PNP的早期診斷率，優(yōu)化治療方案，改善患者預(yù)后，降低病死率。同時(shí)，也為我國(guó)PNP的臨床研究和學(xué)術(shù)交流提供了統(tǒng)一的平臺(tái)，促進(jìn)了多學(xué)科之間的協(xié)作與發(fā)展。3.共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀3.1臨床表現(xiàn)-皮膚損害：PNP患者的皮膚損害具有多形性，常見的有泛發(fā)的紫紅色斑丘疹、水皰及大皰，手掌、足跖可出現(xiàn)大片狀紫紅斑。水皰和大皰容易破裂，形成糜爛面，且愈合緩慢。-黏膜損害：黏膜損害往往較為突出，可累及口腔、眼結(jié)膜、外陰等部位，表現(xiàn)為廣泛的糜爛、潰瘍，伴有明顯的疼痛和分泌物增多?？谇火つっ訝€可影響患者進(jìn)食和說(shuō)話，眼結(jié)膜糜爛可導(dǎo)致眼部疼痛、畏光、流淚等癥狀，嚴(yán)重者可影響視力。-其他系統(tǒng)損害：部分患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦等非特異性癥狀，以及閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰等。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查-自身抗體檢測(cè)：抽血進(jìn)行自身抗體檢測(cè)是診斷PNP的重要依據(jù)之一。常用的檢測(cè)方法包括間接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。PNP患者血清中可檢測(cè)到針對(duì)橋粒芯糖蛋白等上皮細(xì)胞間連接蛋白的自身抗體。-組織病理學(xué)檢查：通過(guò)對(duì)病變皮膚或黏膜組織進(jìn)行活檢，在顯微鏡下觀察可見表皮內(nèi)水皰形成，水皰內(nèi)可見棘層松解細(xì)胞，即上皮細(xì)胞間連接破壞，細(xì)胞彼此分離。直接免疫熒光檢查可在表皮細(xì)胞間發(fā)現(xiàn)IgG、C3等免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。-腫瘤篩查：由于PNP與腫瘤密切相關(guān)，對(duì)于疑似PNP患者，應(yīng)進(jìn)行全面的腫瘤篩查。包括血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查（如B超、CT、磁共振成像等）以及內(nèi)鏡檢查等，以尋找潛在的腫瘤病灶。3.3診斷流程與要點(diǎn)共識(shí)中提出了詳細(xì)的診斷流程，臨床醫(yī)生應(yīng)首先根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，尤其是皮膚和黏膜的典型損害，考慮PNP的可能。然后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如自身抗體檢測(cè)和組織病理學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。在診斷過(guò)程中，要注意與其他類似疾病，如尋常型天皰瘡、大皰性類天皰瘡等進(jìn)行鑒別診斷。同時(shí)，對(duì)于所有疑似患者，都要進(jìn)行全面的腫瘤篩查，以確定是否存在潛在腫瘤。如果患者同時(shí)具備典型的臨床表現(xiàn)、相關(guān)自身抗體陽(yáng)性以及明確的腫瘤證據(jù)，即可診斷為PNP。4.共識(shí)中的治療方案解讀4.1治療原則PNP的治療原則是在積極治療潛在腫瘤的基礎(chǔ)上，針對(duì)皮膚黏膜損害和并發(fā)癥進(jìn)行綜合治療，以控制病情發(fā)展，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。4.2腫瘤治療-手術(shù)治療：對(duì)于能夠手術(shù)切除的腫瘤，如早期淋巴瘤等，應(yīng)首選手術(shù)治療。手術(shù)切除腫瘤后，部分患者的PNP癥狀可能會(huì)得到緩解。-放化療：對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，可根據(jù)腫瘤的類型和分期，選擇合適的放療或化療方案。放化療可以有效控制腫瘤生長(zhǎng)，減少腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的抗原物質(zhì)，從而減輕免疫反應(yīng)，緩解PNP癥狀。4.3皮膚黏膜損害治療-糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療PNP皮膚黏膜損害的一線藥物，具有強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，可選擇不同劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。一般來(lái)說(shuō)，病情較重的患者需要采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，然后逐漸減量維持。-免疫抑制劑：常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，以增強(qiáng)治療效果，減少糖皮質(zhì)激素的用量和副作用。常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。這些藥物可以抑制免疫細(xì)胞的增殖和活化，從而減輕自身免疫反應(yīng)。-生物制劑：近年來(lái)，生物制劑在PNP的治療中也取得了一定的進(jìn)展。如利妥昔單抗等，通過(guò)靶向作用于B淋巴細(xì)胞，減少自身抗體的產(chǎn)生，對(duì)部分難治性PNP患者具有較好的療效。-局部治療：對(duì)于皮膚和黏膜的局部病變，可采用相應(yīng)的局部治療措施。如使用生理鹽水濕敷、冷敷等方法緩解皮膚糜爛和疼痛癥狀；口腔黏膜糜爛可使用含漱劑、口腔貼膜等藥物，促進(jìn)黏膜愈合，減輕疼痛。4.4并發(fā)癥治療對(duì)于合并閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。如使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素霧化吸入等，以緩解呼吸困難癥狀，改善肺功能。同時(shí)，要注意預(yù)防和治療感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)支持治療，提高患者的抵抗力。5.共識(shí)中的預(yù)后與隨訪建議5.1預(yù)后因素PNP的預(yù)后與多種因素有關(guān)，其中腫瘤的類型、分期和治療效果是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。一般來(lái)說(shuō)，良性腫瘤或早期惡性腫瘤患者，在腫瘤得到有效治療后，PNP的預(yù)后相對(duì)較好。而對(duì)于晚期惡性腫瘤或?qū)χ委煼磻?yīng)不佳的患者，PNP病情往往較為嚴(yán)重，預(yù)后較差。此外，患者的年齡、基礎(chǔ)健康狀況、是否合并其他并發(fā)癥等也會(huì)影響預(yù)后。5.2隨訪內(nèi)容與頻率共識(shí)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)PNP患者進(jìn)行定期隨訪的重要性。隨訪內(nèi)容包括觀察患者的皮膚黏膜損害恢復(fù)情況、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)、復(fù)查自身抗體水平、進(jìn)行腫瘤篩查等。隨訪頻率一般為治療初期每1-2周一次，病情穩(wěn)定后可逐漸延長(zhǎng)至每1-3個(gè)月一次。對(duì)于腫瘤治療后的患者，應(yīng)按照腫瘤?？频碾S訪要求進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和PNP病情變化。6.臨床實(shí)踐中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)6.1應(yīng)用情況在臨床實(shí)踐中，《副腫瘤性天皰瘡診療中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》為醫(yī)生提供了明確的診斷和治療思路。許多醫(yī)院已經(jīng)開始按照共識(shí)中的標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行PNP的診療，提高了診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。多學(xué)科協(xié)作模式也得到了更廣泛的應(yīng)用，皮膚科、腫瘤科、血液科等科室之間的溝通與合作更加緊密，為患者提供了更加全面、規(guī)范的診療服務(wù)。6.2挑戰(zhàn)與對(duì)策然而，在實(shí)際應(yīng)用中仍面臨一些挑戰(zhàn)。例如，部分基層醫(yī)院對(duì)PNP的認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)的檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)，導(dǎo)致診斷困難；一些患者由于經(jīng)濟(jì)原因或?qū)χ委熕幬锏母弊饔脫?dān)憂，不能嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行治療，影響療效。針對(duì)這些問(wèn)題，需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對(duì)PNP的認(rèn)識(shí)和診療水平；同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，讓患者了解疾病的治療過(guò)程和注意事項(xiàng)，提高治療依從性。此外，還需要進(jìn)一步開展相關(guān)的臨床研究，探索更加有效的治療方法和藥物，以改善P