骨科、麻醉科加速康復(fù)圍手術(shù)期患者血液管理專家共識(shí)(2025)解讀

骨科、麻醉科加速康復(fù)圍手術(shù)期患者血液管理專家共識(shí)(2025)解讀摘要：本文深入解讀《骨科、麻醉科加速康復(fù)圍手術(shù)期患者血液管理專家共識(shí)(2025)》，詳細(xì)闡述共識(shí)中圍手術(shù)期血液管理在骨科加速康復(fù)中的重要地位，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段的血液管理要點(diǎn)，包括貧血篩查與治療、減少失血措施、輸血策略等方面進(jìn)行剖析，旨在幫助骨科與麻醉科醫(yī)務(wù)人員更好地理解和應(yīng)用該共識(shí)，優(yōu)化患者圍手術(shù)期血液管理，促進(jìn)患者加速康復(fù)。一、引言骨科手術(shù)常伴隨著大量失血和較高的輸血需求，圍手術(shù)期貧血不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，還會(huì)延緩術(shù)后康復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量。圍手術(shù)期患者血液管理作為骨科加速康復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，對(duì)于減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后具有重要意義?！豆强?、麻醉科加速康復(fù)圍手術(shù)期患者血液管理專家共識(shí)(2025)》的發(fā)布，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供了全面、科學(xué)且具有可操作性的指導(dǎo)，對(duì)于規(guī)范圍手術(shù)期血液管理，推動(dòng)骨科加速康復(fù)進(jìn)程具有重要價(jià)值。二、骨科手術(shù)特點(diǎn)及血液管理重要性2.1骨科手術(shù)失血特點(diǎn)骨科手術(shù)涉及血供豐富的骨骼肌肉組織，通常手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多。出血量的多少與手術(shù)類型密切相關(guān)，如出血量>800ml可引起血壓明顯降低的定義為大手術(shù)；出血量400-800ml可引起血壓小幅度波動(dòng)的為中型手術(shù)；出血量<400ml，一般不引起血壓波動(dòng)的則為小手術(shù)。手術(shù)失血量常與手術(shù)操作相關(guān)，例如復(fù)雜的脊柱手術(shù)、骨盆骨折手術(shù)等往往失血量較大。而且，除了顯性失血，骨科手術(shù)還存在隱性失血，這部分失血不易被直接察覺(jué)，但同樣會(huì)對(duì)患者的血液狀態(tài)產(chǎn)生影響。2.2血液管理對(duì)患者康復(fù)的影響圍手術(shù)期貧血會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響術(shù)后功能康復(fù)和生活質(zhì)量。異體輸血雖然能在一定程度上糾正貧血，但存在輸血相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷等，還會(huì)增加血液資源緊張局面及患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有效的圍手術(shù)期血液管理可以減少失血、降低貧血及輸血率，提高手術(shù)安全性和醫(yī)療質(zhì)量，增加患者滿意度，是實(shí)現(xiàn)骨科加速康復(fù)的重要保障。三、術(shù)前血液管理3.1手術(shù)出血量預(yù)估與凝血功能評(píng)估骨科擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度預(yù)估手術(shù)出血量，并采取相應(yīng)的患者血液管理措施。例如對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常預(yù)估出血量在400-800ml，屬于中型手術(shù)，應(yīng)提前做好血液管理準(zhǔn)備。凝血功能明顯異?；颊呓ㄗh請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診并指導(dǎo)治療，待凝血功能糾正后再手術(shù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)凝血指標(biāo)中凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)或血栓彈力圖（TEG）評(píng)估凝血功能與出血風(fēng)險(xiǎn)。若患者PT延長(zhǎng)，提示外源性凝血途徑異常，需要進(jìn)一步明確原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。3.2抗血小板與抗凝藥物管理?yè)衿谑中g(shù)患者術(shù)前抗血小板藥物、抗凝藥物的停用需平衡圍手術(shù)期血栓栓塞與手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)最小化后盡早恢復(fù)使用。對(duì)僅服用阿司匹林的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)低可于術(shù)前1天停藥，出血風(fēng)險(xiǎn)高者于術(shù)前5-7天停藥。例如，對(duì)于一位準(zhǔn)備行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，若其合并有心血管疾病，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，應(yīng)在術(shù)前5-7天停用阿司匹林，同時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防血栓措施，如使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療。3.3術(shù)前貧血篩查與評(píng)估患者在門診確定手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，評(píng)估術(shù)前體內(nèi)血液儲(chǔ)備與圍手術(shù)期失血的耐受性。擇期手術(shù)患者明確手術(shù)后應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行貧血篩查，并根據(jù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明確貧血類型。男性血紅蛋白（Hb）<130g/L、女性Hb<120g/L可診斷為貧血。若血清鐵蛋白<30μg/L，提示可能存在缺鐵性貧血。3.4術(shù)前缺鐵性貧血的治療骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前貧血中50%為缺鐵性貧血，明確缺鐵性貧血診斷后盡早給予治療，治療措施包括病因治療、營(yíng)養(yǎng)支持、鐵劑及重組人促紅素（rHuEPO）等藥物治療。病因治療方面，要治療慢性出血性疾病，停用或更換非選擇性非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，糾正慢性營(yíng)養(yǎng)不良性貧血與治療慢性感染性疾病。營(yíng)養(yǎng)支持上，指導(dǎo)患者增加富含鐵、蛋白質(zhì)和維生素的食物攝入。藥物治療上，缺鐵性貧血患者應(yīng)盡早應(yīng)用鐵劑補(bǔ)足缺鐵量，聯(lián)合rHuEPO提升Hb?？诜F劑是常用的補(bǔ)鐵方式，但部分患者可能存在胃腸道不良反應(yīng)，此時(shí)可考慮靜脈鐵劑治療。3.5創(chuàng)傷骨科患者術(shù)前血液管理傷后積極控制失血是處理開(kāi)放性損傷的基本原則。減少創(chuàng)傷骨科患者術(shù)前失血的方法包括直接壓迫止血、使用止血帶（注意使用時(shí)間和壓力）、應(yīng)用止血材料等。對(duì)急性失血導(dǎo)致的中重度貧血及凝血功能異常患者應(yīng)及時(shí)輸注異體紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或冷沉淀；創(chuàng)傷后非急診手術(shù)伴有中重度貧血患者可采用靜脈鐵劑與rHuEPO治療。例如，對(duì)于一位開(kāi)放性骨折患者，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行直接壓迫止血，送至醫(yī)院后，若存在急性失血導(dǎo)致的中重度貧血，應(yīng)及時(shí)輸血糾正貧血，穩(wěn)定生命體征。3.6術(shù)前自體血儲(chǔ)存技術(shù)術(shù)前自體血儲(chǔ)存技術(shù)的適應(yīng)證包括既往健康狀況良好，無(wú)重要臟器功能不全；無(wú)感染征象；無(wú)凝血功能障礙；稀有血型、血型鑒定和（或）交叉配血困難、拒絕接受同種異體輸血者；Hb>110g/L，且紅細(xì)胞壓積（Hct）>33%；預(yù)估術(shù)中出血量>全身血容量20%的擇期手術(shù)者。可根據(jù)醫(yī)院硬件設(shè)施及患者需求選擇術(shù)前自體血儲(chǔ)存，同時(shí)應(yīng)用綜合治療進(jìn)行術(shù)前血液管理。如對(duì)于一位預(yù)估術(shù)中出血量較大的脊柱手術(shù)患者，若符合自體血儲(chǔ)存條件，可在術(shù)前進(jìn)行自體血采集儲(chǔ)存，以備術(shù)中使用。3.7術(shù)前介入動(dòng)脈栓塞或術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)的應(yīng)用對(duì)切除豐富血液供應(yīng)腫瘤組織的患者，術(shù)前建議應(yīng)用介入技術(shù)選擇性栓塞供瘤血管，以減少術(shù)中出血，尤其適用于高血運(yùn)腫瘤、腫瘤體積巨大或腫瘤侵犯范圍廣泛等情況。術(shù)前介入動(dòng)脈栓塞適用于高血運(yùn)腫瘤和骨盆骨折后出血控制；術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)適用于骨盆或骶骨腫瘤切除術(shù)中出血控制。例如在骨盆腫瘤切除術(shù)中，通過(guò)術(shù)前介入動(dòng)脈栓塞減少腫瘤血供，術(shù)中再結(jié)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)，可有效減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。四、術(shù)中血液管理4.1術(shù)中自體血回輸技術(shù)術(shù)中自體血回輸技術(shù)通過(guò)收集術(shù)中無(wú)菌性失血，經(jīng)過(guò)濾、離心、洗滌后回輸給患者，可安全有效地降低圍手術(shù)期異體輸血率。預(yù)計(jì)術(shù)中失血量>400ml或>10%血容量的患者、稀有血型、血型鑒定和（或）交叉配血困難、拒絕接受同種異體輸血者可采用自體血回輸技術(shù)減少異體輸血率。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，若預(yù)計(jì)失血量較多，可采用自體血回輸技術(shù)，將術(shù)中回收的血液經(jīng)過(guò)處理后回輸給患者，減少對(duì)異體血的依賴。4.2術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的核心是降低組織損傷和出血，減輕對(duì)生理機(jī)能的影響。微創(chuàng)操作技術(shù)應(yīng)貫穿手術(shù)全程，但不應(yīng)為了追求微創(chuàng)操作延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)者應(yīng)選擇自己擅長(zhǎng)的入路，在最短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。傳統(tǒng)入路的骨科手術(shù)建議采用微創(chuàng)理念與微創(chuàng)操作技術(shù)，并貫穿于手術(shù)全過(guò)程，保護(hù)肌肉和軟組織，減少損傷和出血，對(duì)任何微小血管出血都應(yīng)持“零容忍”態(tài)度，積極止血。提倡使用機(jī)器人輔助手術(shù)或術(shù)中導(dǎo)航等新技術(shù)，可提升手術(shù)精準(zhǔn)度并減輕軟組織損傷，減少失血。例如在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中，借助術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，可更精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作，減少對(duì)周圍組織的損傷和出血。4.3控制性降壓技術(shù)控制性降壓是在手術(shù)中通過(guò)藥物或麻醉技術(shù)使患者血壓適度降低，減少手術(shù)野出血，便于手術(shù)操作。但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，避免因血壓過(guò)低導(dǎo)致重要器官灌注不足。一般將收縮壓降低至80-90mmHg或平均動(dòng)脈壓降低至50-65mmHg較為安全。在一些出血風(fēng)險(xiǎn)較高的骨科手術(shù)中，如骨盆手術(shù)，控制性降壓可有效減少術(shù)中出血，但對(duì)于合并有心血管疾病、腦血管疾病等患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。4.4抗纖溶藥物的應(yīng)用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸目前在骨科創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果已被很多高質(zhì)量文獻(xiàn)證實(shí)，且不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖溶酶原激活，從而發(fā)揮止血作用。其應(yīng)用方式包括靜脈應(yīng)用、局部應(yīng)用、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，切皮前（未使用止血帶）5-10min應(yīng)用TXA15-20mg/kg靜脈滴注，也可于首劑后3h、6h再次給予TXA10mg/kg（或1g）靜脈滴注，可明顯減少隱性失血，進(jìn)一步減少Hb丟失。4.5術(shù)中貧血監(jiān)測(cè)與輸血決策監(jiān)測(cè)術(shù)中失血量是保障手術(shù)安全的重要手段，也是評(píng)價(jià)圍手術(shù)期血液管理措施是否有效的重要指標(biāo)。失血量的監(jiān)測(cè)需要骨科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生密切合作。麻醉醫(yī)生與骨科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者術(shù)中手術(shù)視野出血量、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、Hb值、凝血功能評(píng)估是否進(jìn)行異體紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或冷沉淀輸注。當(dāng)患者術(shù)中Hb低于70g/L，且伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮輸注異體紅細(xì)胞；若凝血功能異常，可根據(jù)情況輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。4.6圍手術(shù)期液體管理圍手術(shù)期液體管理貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，其目標(biāo)是維持循環(huán)功能穩(wěn)定，以保障組織器官的有效灌注。骨科手術(shù)以老年患者居多，液體過(guò)量嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，增加肺部并發(fā)癥；液體不足可能會(huì)加重術(shù)中低血壓及組織灌注不足，因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整液體輸注量。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)中預(yù)計(jì)顯性失血300ml以下的患者，可采用出入量相等、零平衡的液體輸注策略，僅需計(jì)算術(shù)中生理需要量+術(shù)中損失量+失血量進(jìn)行液體補(bǔ)充，維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、高齡（≥70歲）或術(shù)中顯性失血量>400ml的患者應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化的液體輸注，維持血容量穩(wěn)定，確保終末器官灌注和組織氧供，可有利于術(shù)中控制性降壓措施的實(shí)施。五、術(shù)后血液管理5.1術(shù)后貧血監(jiān)測(cè)術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的Hb水平，尤其是在術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)和出院前，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血并采取相應(yīng)措施。一般術(shù)后Hb下降幅度較大時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估是否存在術(shù)后出血等原因。若術(shù)后患者出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸等癥狀，結(jié)合Hb水平降低，可判斷為術(shù)后貧血。5.2術(shù)后出血及止血密切觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、引流液的量和顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血情況。對(duì)于少量出血，可通過(guò)局部壓迫、應(yīng)用止血藥物等方法處理；若出現(xiàn)大量出血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查止血。例如在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，若引流液持續(xù)增多且顏色鮮紅，應(yīng)警惕術(shù)后出血，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。5.3術(shù)后貧血的預(yù)防與治療對(duì)于術(shù)后貧血，可根據(jù)貧血程度和病因進(jìn)行相應(yīng)治療。輕度貧血可通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加富含鐵、蛋白質(zhì)等食物攝入來(lái)改善；中重度貧血可考慮補(bǔ)充鐵劑、應(yīng)用rHuEPO等治療，必要時(shí)輸注異體紅細(xì)胞。若術(shù)后貧血是由于缺鐵引起，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鐵劑，可選擇口服或靜脈鐵劑，同時(shí)補(bǔ)充維生素C以促進(jìn)鐵的吸收。六、圍手術(shù)期單病種手術(shù)輸血評(píng)估機(jī)制建立圍手術(shù)期單病種手術(shù)輸血評(píng)估機(jī)制，對(duì)于規(guī)范輸血行為，減少不必要的輸血具有重要意義。應(yīng)根據(jù)不同單病種手術(shù)的特點(diǎn)，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)等，制定相應(yīng)的輸血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和流程。評(píng)估內(nèi)容包括術(shù)前貧血情況、手術(shù)預(yù)計(jì)出血量、術(shù)中實(shí)際出血量、術(shù)后Hb變化等，綜合判斷是否需要輸血以及輸血量。通過(guò)定期回顧和分析單病種手術(shù)輸血情況，不斷優(yōu)化輸血評(píng)估機(jī)制，提高圍手術(shù)期血液管理水平。七、共識(shí)的臨床應(yīng)用意義與挑戰(zhàn)7.1臨床應(yīng)用意義《骨科、麻醉科加速康復(fù)圍手術(shù)期患者血液管理專家共識(shí)(2025)》為臨床醫(yī)務(wù)人員提供了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的圍手術(shù)期血液管理流程，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。通過(guò)合理的血液管理措施，可減少患者輸血需求，降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，該共識(shí)也促進(jìn)了骨科與麻醉科等多學(xué)科之間的協(xié)作與溝通，有利于優(yōu)化患者的整體治療方案。7.2面臨的挑戰(zhàn)在臨床應(yīng)用中，可能面臨患者對(duì)自體血儲(chǔ)存、術(shù)前貧血治療等措施的接受度不高的問(wèn)題。部分患者對(duì)輸血存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為輸血是治療貧血的唯一有效方法，不愿意接受自體血儲(chǔ)存等血液保護(hù)措施。此外，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在硬件設(shè)施不足，無(wú)法開(kāi)展自體血回輸、術(shù)中血液監(jiān)測(cè)等技術(shù)。而且，不同科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)共識(shí)的理解和執(zhí)行程度可能存在差異，需要加強(qiáng)培訓(xùn)和教育，以確保共識(shí)能夠得到有效落實(shí)。八