壓瘡護理診斷

壓瘡護理診斷演講人：日期:目錄02風險評估體系01病理機制分析03預防策略實施04護理干預措施05并發(fā)癥管理06質量改進體系01病理機制分析壓力性損傷形成原因局部組織受壓身體骨骼突出部位，如骶尾部、肩胛骨、股骨大轉子等，容易受到壓迫，導致組織缺血壞死。03皮膚與衣物、床單等表面摩擦產生摩擦力，或身體不同部位之間產生剪切力，損傷皮膚及皮下組織。02摩擦力剪切力長時間固定姿勢身體局部長時間受壓，導致血液循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧、壞死。01組織缺氧病理分期早期缺氧受壓部位出現輕微疼痛、麻木、蒼白、發(fā)涼等癥狀，此時可逆，解除壓力后組織可恢復正常。01缺血缺氧期受壓部位出現水皰、潰瘍、壞死等表現，組織缺氧嚴重，發(fā)生不可逆損傷。02壞死期受壓部位組織完全壞死，形成壓瘡，周圍皮膚出現紅腫、疼痛等癥狀。03高危人群特征識別由于身體長期受壓，血液循環(huán)不暢，易形成壓瘡。長期臥床患者身體活動能力受限，無法自主翻身，易導致壓瘡。癱瘓患者身體消瘦、皮下脂肪薄，皮膚抵抗力下降，易受壓損傷。營養(yǎng)不良患者02風險評估體系Braden量表應用標準感知能力潮濕程度活動能力營養(yǎng)狀況摩擦力與剪切力評估患者對壓迫引起的疼痛或不適的感知能力，包括意識狀態(tài)、感覺障礙等。評估皮膚潮濕程度，包括是否失禁、出汗過多、傷口滲出等。評估患者身體活動能力，包括床上翻身、移動、行走等。評估患者營養(yǎng)攝入情況，包括飲食習慣、體重變化、蛋白質攝入等。評估患者體位、移動或搬運時產生的摩擦力及剪切力。常規(guī)評估每班進行，確保及時發(fā)現壓瘡風險。01高風險患者每2-4小時評估一次，根據病情隨時調整。02病情穩(wěn)定患者每天評估一次，病情變化時隨時評估。03特殊時間評估如轉科、手術前后、病情變化時等需重新評估。04動態(tài)監(jiān)測頻率要求根據Braden量表各項評估指標得分，計算總分。根據總分確定患者壓瘡風險等級，通常分為低風險、中風險、高風險和極高風險四個等級。根據風險等級制定相應的預防措施，如定時翻身、使用減壓床墊、加強皮膚清潔等。動態(tài)監(jiān)測患者情況，根據病情變化及時調整風險等級和預防措施。風險等級判定流程評估得分風險等級劃分制定預防措施監(jiān)測與調整03預防策略實施體位變換操作規(guī)范根據患者情況制定翻身計劃，確保每個部位都能得到適當的壓力緩解。翻身頻率翻身時應保持身體各部位的角度，避免產生過大的壓力。翻身角度翻身后要確?；颊呤孢m，避免過度伸展或扭曲。體位保持支撐面選擇標準支撐面硬度選擇適當硬度的床墊或坐墊，以有效分散身體壓力。01支撐面材質選用透氣性好、吸濕性強的材質，避免皮膚受潮和過度摩擦。02支撐面適應性根據患者的身體曲線和姿勢，調整支撐面形狀，使其更加貼合。03營養(yǎng)支持方案禁忌食物避免食用刺激性食物和飲料，如辛辣、油膩、酒精等。03保證患者足夠的水分攝入，有助于維持皮膚彈性和血液循環(huán)。02液體攝入營養(yǎng)攝入為患者提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，促進傷口愈合和皮膚修復。0104護理干預措施創(chuàng)面分期處理原則創(chuàng)面清潔創(chuàng)面評估適時清創(chuàng)換藥原則清除傷口表面的污染物和腐肉，使用生理鹽水或適當清潔劑進行清洗。根據傷口的位置、大小、深度、滲出液等情況，確定傷口分期，為治療提供依據。去除壞死組織和焦痂，促進傷口愈合，減輕患者疼痛。根據傷口情況選擇合適的藥物和敷料，遵循無菌操作原則進行換藥。新型敷料選用指南透明敷料適用于滲液較少的傷口，便于觀察傷口情況，同時防止細菌污染。泡沫敷料適用于滲液較多的傷口，能夠吸收滲液，保持傷口濕潤環(huán)境。水膠體敷料適用于淺表性傷口，能夠促進上皮生長，減輕疼痛。銀離子敷料具有抗菌作用，適用于感染性傷口，促進傷口愈合。感染控制操作要點手衛(wèi)生接觸傷口前后要洗手，避免交叉感染。01無菌操作進行傷口處理時，要嚴格遵守無菌操作原則，防止細菌污染。02敷料更換定期更換敷料，保持傷口清潔，避免細菌滋生。03局部護理觀察傷口周圍皮膚情況，及時處理紅腫、滲液等感染跡象。0405并發(fā)癥管理深部組織損傷鑒別6px6px6px壓瘡部位呈現持續(xù)性疼痛或加劇，局部紅腫、發(fā)熱，但表皮可能完好無損。疼痛表現觸摸傷口周圍，可感覺到硬結或腫塊，且壓痛明顯。觸診異常組織出現壞死或潰瘍，可伴有滲液或滲血，傷口難以愈合。組織壞死010302通過超聲、MRI等醫(yī)學影像技術，可發(fā)現深部組織損傷情況。影像學檢查04全身感染預警指標體溫升高血液指標異常感染部位異常全身炎癥反應持續(xù)發(fā)熱，體溫高于正常范圍，可能伴有寒戰(zhàn)。白細胞計數升高或降低，C反應蛋白、血沉等指標升高。壓瘡部位出現紅腫、熱痛、滲液等癥狀，且不斷加重。出現呼吸困難、心率加快、血壓下降等全身炎癥反應綜合征。組建團隊由護理、醫(yī)療、康復、營養(yǎng)等多學科專家組成壓瘡管理團隊。定期會診對患者進行全面評估，制定個性化壓瘡治療方案。協作實施多學科專家共同協作，確保治療方案的有效實施，及時調整治療計劃。教育培訓對患者及家屬進行壓瘡相關知識的普及和教育，提高壓瘡防治意識。多學科協作機制06質量改進體系護理記錄標準模板包括患者基本信息、壓瘡部位、大小、深度、分期、護理措施、治療效果及護士簽名等。護理記錄內容及時、準確、完整，客觀反映患者壓瘡狀況及護理過程。記錄要求定期對護理記錄進行檢查，發(fā)現問題及時整改，確保記錄質量。質量監(jiān)控不良事件報告制度處理措施針對不良事件進行調查分析，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。03發(fā)現不良事件后，立即報告護士長或壓瘡護理小組，并填寫不良事件報告表。02報告流程報告范圍壓瘡護理過程中發(fā)生的任何不良事件，如壓瘡新發(fā)、惡化、感染等。01持續(xù)培訓考核方案培訓內容壓瘡預防、