門診輸液帶藥協(xié)議書

門診輸液帶藥協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名或其授權代理人姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身疾病需要在甲方門診進行輸液治療，并攜帶藥物回家繼續(xù)使用，為明確雙方的權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）輸液服務1.甲方為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的門診輸液服務，包括但不限于根據(jù)乙方病情確定合適的輸液藥物、輸液方式、輸液時間安排等。輸液過程中，甲方醫(yī)護人員將密切觀察乙方的身體狀況，確保輸液安全和治療效果。2.甲方應按照醫(yī)療行業(yè)標準和規(guī)范，對輸液所使用的設備、器材進行嚴格消毒和質量把控，保證乙方在輸液過程中的衛(wèi)生和安全。（二）帶藥服務1.乙方根據(jù)自身病情及醫(yī)生診斷，經甲方醫(yī)生同意后，可攜帶甲方提供的藥物回家繼續(xù)使用。甲方應向乙方明確告知所帶藥物的名稱、用法、用量、注意事項等信息，并確保乙方理解和掌握。2.甲方所提供的帶藥應保證質量合格，來源合法，并符合國家藥品管理相關規(guī)定。藥物的劑型、規(guī)格、有效期等應符合乙方病情治療的要求。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，決定是否為乙方提供輸液帶藥服務，并對服務內容進行合理調整。有權要求乙方如實告知病情、過敏史等相關信息，以便準確進行診斷和治療。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議約定時，有權暫?；蚪K止輸液帶藥服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的門診輸液帶藥服務。安排具備相應資質和專業(yè)知識的醫(yī)護人員為乙方進行輸液治療及藥物指導，確保服務質量。對乙方所帶藥物的使用情況進行跟蹤和指導，及時解答乙方在用藥過程中遇到的問題。妥善保管乙方的病歷資料、輸液記錄等相關醫(yī)療文件，按照醫(yī)療檔案管理規(guī)定進行保存。向乙方詳細說明輸液帶藥服務的流程、費用標準、注意事項等信息，確保乙方充分了解并同意相關內容。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液帶藥服務，并獲得相應的醫(yī)療指導和幫助。對甲方提供的服務質量有異議時，有權向甲方提出反饋和投訴，要求甲方予以解決。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權拒絕接受甲方不合理的服務要求。2.義務如實向甲方告知自身病情、過敏史、用藥史等與治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求和醫(yī)療規(guī)范，配合進行輸液治療及相關檢查，遵守輸液室的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額支付輸液帶藥服務費用。妥善保管所帶藥物，按照甲方告知的用法、用量及注意事項正確使用藥物，如因自身原因導致藥物使用不當造成不良后果，自行承擔責任。在用藥過程中如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時與甲方聯(lián)系，并按照甲方指導進行處理。三、費用及支付方式（一）費用明細1.輸液費用：甲方根據(jù)乙方所使用的輸液藥物種類、輸液量、輸液時間等因素，按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取輸液費用，具體金額為人民幣[X]元。2.帶藥費用：乙方所攜帶藥物的費用按照甲方實際售價計算，藥物名稱及價格如下：[藥物名稱1]，規(guī)格[具體規(guī)格]，單價[X]元，數(shù)量[X]，總價[X]元；[藥物名稱2]，規(guī)格[具體規(guī)格]，單價[X]元，數(shù)量[X]，總價[X]元；......帶藥費用總計人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應在接受輸液帶藥服務前，一次性向甲方支付全部費用，共計人民幣[X]元。甲方收到費用后，應向乙方出具合法有效的收費票據(jù)。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液帶藥服務，或服務質量不符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的其他合理損失。2.如甲方提供的帶藥存在質量問題，導致乙方病情加重或產生其他不良后果的，甲方應承擔全部賠償責任，并負責采取積極有效的措施進行救治。3.甲方違反保密義務，泄露乙方的病歷資料、個人信息等隱私內容的，應向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償金額根據(jù)乙方的實際損失情況確定，但最低不低于人民幣[X]元。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫?；蚪K止輸液帶藥服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。2.乙方隱瞞或虛報病情、過敏史等信息，導致甲方在治療過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，給甲方或其他第三方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任。3.乙方未按照甲方告知的用法、用量及注意事項使用所帶藥物，或擅自更改治療方案，導致自身病情加重或產生其他不良后果的，乙方自行承擔責任，與甲方無關。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的不可抗力等特殊情況，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。雙方應根據(jù)不可抗力的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的有效期為自協(xié)議生效之日起至乙方完成輸液帶藥服務且雙方權利義務履行完畢之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同