細(xì)菌性痢疾課件

細(xì)菌性痢疾（BacillaryDysentery）1細(xì)菌性痢疾概述

簡稱菌痢由志賀菌屬（Genus

Shigellare痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹?；臨床表現(xiàn)：以畏寒發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及排粘液膿血便為特征；僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病的重要的法定傳染病。屬乙類傳染病。2細(xì)菌性痢疾病原學(xué)志賀菌屬細(xì)菌也稱痢疾桿菌為腸桿菌科，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀、福氏、鮑氏及宋內(nèi)痢疾桿菌，以及43個血清型（不含亞型）。國外以D群占優(yōu)勢，我國以B群為主(占62.8～77.3%），2a型為多，D群次之，近年局部地區(qū)A群↑。3細(xì)菌性痢疾病原學(xué)痢疾桿菌對外界環(huán)境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群。日光照射30’

、加熱至60℃10’或100℃1分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～3周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長數(shù)周，在糞便中存活時間的長短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)。4細(xì)菌性痢疾病原學(xué)各型志賀菌死亡裂解后→內(nèi)毒素（脂多糖）。A群、個別D群→外毒素（志賀毒素），參與致病作用。痢疾桿菌對抗藥物產(chǎn)生耐藥性，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。5細(xì)菌性痢疾病原學(xué)R質(zhì)粒使細(xì)菌→特異酶抗菌藥物失效。 當(dāng)微量誘導(dǎo)物（少量抗菌藥物）存在時即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細(xì)菌耐藥性，為此，臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。6細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)

傳染源：患者、帶菌者。傳播途徑：經(jīng)糞→口途徑傳播。隨患者或帶菌者的糞便排出，→污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播。7細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)易感人群：普遍易感?；己鬅o鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫。

流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見。菌痢年齡分布有學(xué)齡前兒童和青壯年兩個高峰。8細(xì)菌性痢疾發(fā)病機(jī)理與病理變化

發(fā)病機(jī)理

痢疾桿菌胃胃酸殺滅

未被殺滅的細(xì)菌腸道正常人腸道菌群對外來菌有拮抗作用腸粘膜表面可分泌特異性IgA阻止細(xì)菌吸附侵襲機(jī)抵抗力病原菌數(shù)量多時

？9細(xì)菌性痢疾痢菌菌毛貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞基底膜固有層增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素局部炎癥反應(yīng)全身毒血癥大部分細(xì)菌在固有層被單核—巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見10細(xì)菌性痢疾發(fā)病機(jī)理與病理變化當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死淺表性潰瘍等炎性病變時刺激腸壁神經(jīng)從→腸蠕動↑腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。感染A群菌釋放外毒素

由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。11細(xì)菌性痢疾中毒型菌痢

是機(jī)體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。感染性休克、DIC、腦水腫中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF）。12細(xì)菌性痢疾慢性菌痢

1、急性期治療不及時、不徹底

2、機(jī)體抵抗力↓，尤其胃腸道的原有疾患或營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。13細(xì)菌性痢疾病理變化累及整個結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著。1、急性期：①腸粘膜基本病變是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。②壞死上皮細(xì)胞和滲出物脫落后形成灰白色假膜，脫落后形成粘膜潰瘍。③腸粘膜穿孔少。14細(xì)菌性痢疾病理變化

2、慢性期：

慢性期可有腸粘膜水腫與腸壁增厚、疤痕與息肉形成，少數(shù)病例可引起腸腔狹窄。

15細(xì)菌性痢疾臨床表現(xiàn)

潛伏期：一般為1～3天（數(shù)小時至7天）。病前多有不潔飲食史。急性菌?。郝粤〖玻浩胀ㄐ?/p>

輕型

中毒型16細(xì)菌性痢疾普通型（典型）

⑴發(fā)熱中毒癥狀：急起畏寒、發(fā)熱，體溫38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀⑵腸道癥狀：腹痛、腹瀉（排便10余次/數(shù)十次），里急后重，粘液膿血便。⑶體征：左下腹壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)。病程約一周左右。 少數(shù)患者轉(zhuǎn)成慢性菌痢。17細(xì)菌性痢疾輕型（非典型）

一般不發(fā)熱或有低熱。腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日不超過10次，粘液多，一般無肉眼膿血便，里急后重輕/無。病程一般為3～6日。少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。18細(xì)菌性痢疾中毒型多見于2～7歲健壯兒童起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。突起高熱，嚴(yán)重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主要表現(xiàn)。腸道癥狀不明顯(注意與乙腦區(qū)別）按臨床表現(xiàn)分三型：休克型、腦型、混合型19細(xì)菌性痢疾中毒型（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)：

①面色蒼白，口唇或甲紫紺；上肢濕冷，②血壓下降，脈壓差變?。?0mmHg。③脈搏細(xì)數(shù)，心率快心音弱。④尿少或無尿。⑤出現(xiàn)意識障礙。20細(xì)菌性痢疾中毒型（2）腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，病人于驚厥、抽搐后突然呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。①早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。②晚期反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，對光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。21細(xì)菌性痢疾中毒型

（3）混合型：以上兩型同時或先后存在，最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。22細(xì)菌性痢疾慢性痢疾病情遷延不愈﹥2個月以上者；菌痢慢性化的相關(guān)因素有：⑴急性期未及時診斷和抗菌治療不徹底；⑵易致慢性的福氏志賀菌感染或耐藥菌株感染；⑶病人原有營養(yǎng)不良及免疫功能低下，腸道IgA減少；⑷病人原有慢性胃腸疾病或腸道寄生蟲病等。分為急性發(fā)作型、遷延型及隱匿型三型23細(xì)菌性痢疾慢性痢疾1、慢性遷延型：發(fā)生率約10%急性菌痢遷延不愈，常有腹痛、腹瀉，排粘液便或膿血便，亦有便秘腹瀉交替出現(xiàn)。左下腹可有壓痛，部分病人可捫及增生呈條索狀的乙狀結(jié)腸。長期腹瀉者可有營養(yǎng)不良、貧血及乏力癥狀。24細(xì)菌性痢疾慢性痢疾2、急性發(fā)作型：此型約占5%有病史，常有誘因（著涼、勞累、進(jìn)食生冷食物等）；其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，程度輕；腹痛、腹瀉、膿血便，發(fā)熱常不明顯。

25細(xì)菌性痢疾慢性痢疾3、慢性隱匿型：一年內(nèi)有痢疾史，無明顯癥狀，乙狀腸鏡檢查見粘膜炎癥甚至潰瘍等病變，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌。三型中以慢性遷延型最多見，慢性隱匿型較少見。26細(xì)菌性痢疾實(shí)驗(yàn)室檢查

㈠常規(guī)檢查：血常規(guī)：急性期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，慢性病人可有輕度貧血。糞便檢查：急性典型菌痢糞便每次量少，常只有膿血粘液而無糞質(zhì)。鏡檢可見大量的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞。27細(xì)菌性痢疾實(shí)驗(yàn)室檢查㈡病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)出志賀菌有確診價值并可了解敏感藥物。為提高陽性率，宜在抗菌治療前采集新鮮糞便的膿血部分，不要混入尿液，立即送檢，并于早期多次送檢。28細(xì)菌性痢疾并發(fā)癥及后遺癥志賀菌血行感染：多見發(fā)病后1-2天，血培養(yǎng)檢出志賀菌可確診。臨床癥狀重，病死率高，及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。溶血尿毒綜合征（HUS）：此為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血及DIC；急性腎功能衰竭；皮質(zhì)激素治療有效。

29細(xì)菌性痢疾關(guān)節(jié)炎主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。30細(xì)菌性痢疾并發(fā)癥及后遺癥關(guān)節(jié)炎:主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。瑞特綜合癥：青年男性多見。關(guān)節(jié)炎、尿道炎、眼炎表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：極少數(shù)發(fā)生，表現(xiàn)為耳聾、失語、肢癱等。31細(xì)菌性痢疾診斷與鑒別診斷

㈠診斷：流行病學(xué)資料

多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見于學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。

主要臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查32細(xì)菌性痢疾診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血象:急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)15～30×109/L以上，有時可見核左移;慢性菌痢常有輕度貧血象。糞便鏡檢：可見較多白細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。確診的根據(jù)是培養(yǎng)出志賀菌。乙狀結(jié)腸鏡檢查：a、急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點(diǎn)片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。b、慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。

33細(xì)菌性痢疾診斷與鑒別診斷㈡鑒別診斷：1、急性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。阿米巴痢疾其他細(xì)菌腸炎：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌等常為其病原，引起的腸道感染。糞便培養(yǎng)可檢出致病菌。細(xì)菌性胃腸型食物中毒

34細(xì)菌性痢疾

阿米巴痢疾

細(xì)菌性痢疾全身癥狀輕微，低熱，毒血癥少見較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯）顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈色或果醬樣，有腐腥臭鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞，的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊常見巨噬細(xì)胞結(jié)晶大便培養(yǎng)無志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍下陷。潰瘍間粘膜正常。表淺并發(fā)癥肝膿腫等關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎等阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別35細(xì)菌性痢疾診斷與鑒別診斷2、慢性菌?。簯?yīng)與結(jié)腸癌及直腸癌、慢性血吸蟲病、克羅恩病即慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。3、急性菌痢中毒型、休克型：應(yīng)與其他細(xì)菌引起的感染性休克鑒別；腦型主要和乙腦鑒別。36細(xì)菌性痢疾副溶血性弧菌腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細(xì)菌性食物中毒中常見的一種類型。臨床特征：進(jìn)食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)??；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有確診價值。37細(xì)菌性痢疾霍亂與副霍亂病前一周來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐，常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。38細(xì)菌性痢疾空腸彎曲菌腸炎發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。39細(xì)菌性痢疾病毒性腸炎多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆粒可確診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。40細(xì)菌性痢疾中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別：高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。41細(xì)菌性痢疾流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型亦需2～3天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。42細(xì)菌性痢疾腦型瘧疾：需與腦型毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。脫水性休克

重度中暑

43細(xì)菌性痢疾預(yù)后急性菌痢一般預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。中毒型菌痢因診治不及時，病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。44細(xì)菌性痢疾治療急性菌痢的治療1.一般治療：臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液中毒癥狀嚴(yán)重時用氫可琥珀酸鈉100mg45細(xì)菌性痢疾治療

2、病原治療由于耐藥菌株↑，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物：

1）喹諾酮類：組織滲透性強(qiáng)，少有耐藥產(chǎn)生。首選。療程3～5日。

2）磺胺類：連用3～5日。

3）其他：慶大霉素、黃連素、三代頭孢菌素3、對癥治療

46細(xì)菌性痢疾治療中毒性菌痢的治療

1.病原治療：選用有效藥物靜脈滴注，聯(lián)合用藥。兒童選用頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素，成人可選用喹諾酮類。2.對癥治療：⑴降溫止驚。⑵休克型相關(guān)治療：①擴(kuò)容糾酸，②改善微循環(huán)，③保護(hù)重要臟器功能，④皮質(zhì)激素、肝