遠程會診申請協(xié)議書

遠程會診申請協(xié)議書?甲方（申請方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（提供方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有遠程會診的需求，乙方具備提供遠程會診服務的專業(yè)能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方申請乙方提供遠程會診服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及要求（一）遠程會診服務具體描述乙方應組織相關(guān)領域的專家，通過遠程通信技術(shù)為甲方提供遠程會診服務。會診內(nèi)容包括但不限于對甲方提交的病歷資料、檢查報告等進行分析，為甲方的病情診斷、治療方案的制定等提供專業(yè)的醫(yī)學意見和建議。具體涉及的醫(yī)學專業(yè)領域為[具體專業(yè)領域]。（二）甲方提供的資料甲方應向乙方提供真實、完整、準確的病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告（如血液檢查、影像學檢查等）、影像資料（如X光片、CT片、MRI片等）以及其他與病情相關(guān)的資料。甲方需確保所提供資料的真實性，如因提供虛假資料導致的一切后果，由甲方自行承擔。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供遠程會診服務。有權(quán)對乙方會診專家的資質(zhì)、專業(yè)能力等進行合理詢問和了解。在會診過程中，有權(quán)就自身病情及關(guān)心的問題向會診專家進行咨詢。2.義務按照乙方要求及時、足額支付遠程會診服務費用。如實向乙方提供與病情相關(guān)的資料，并積極配合乙方進行會診相關(guān)的工作安排，如按照要求提供進一步的檢查結(jié)果等。保守乙方在會診過程中涉及的技術(shù)秘密、商業(yè)秘密以及患者隱私等信息，不得向任何第三方泄露。未經(jīng)乙方書面同意，不得將會診相關(guān)資料用于非本協(xié)議約定的其他目的。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付服務費用。有權(quán)根據(jù)甲方提供的資料和實際情況，安排合適的專家進行遠程會診。有權(quán)對甲方提供的資料進行審核，如發(fā)現(xiàn)資料不完整或不符合要求，有權(quán)要求甲方補充或更正。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式為甲方提供遠程會診服務，確保會診過程的專業(yè)性和準確性。組織具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的專家參與會診，專家應具有豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，能夠為甲方提供高質(zhì)量的會診意見。對甲方的病情信息嚴格保密，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息及會診相關(guān)內(nèi)容。在會診結(jié)束后，及時向甲方出具會診報告，會診報告應客觀、準確地反映會診專家的意見和建議。三、服務費用及支付方式（一）服務費用金額甲方應向乙方支付遠程會診服務費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將服務費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________（三）費用調(diào)整若因甲方原因?qū)е聲\需求變更，如增加會診項目、變更會診專家等，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可相應調(diào)整服務費用。調(diào)整后的費用金額及支付方式由雙方另行書面約定。四、服務時間及地點（一）服務時間乙方應在收到甲方支付的服務費用及完整的病歷資料后的[X]個工作日內(nèi)，安排遠程會診服務。具體會診時間由雙方根據(jù)專家及雙方的時間安排共同確定，并提前通知對方。（二）服務地點遠程會診通過乙方指定的遠程會診平臺進行，甲方無需前往乙方所在地。甲方應在約定的會診時間，準備好相關(guān)設備，確保能夠正常接入遠程會診平臺，參與會診過程。五、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的服務費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方提供的資料虛假、不完整或故意隱瞞重要病情信息，導致乙方無法正常進行遠程會診或給出準確的會診意見，乙方不承擔任何責任，甲方已支付的服務費用不予退還，且甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。如甲方的違約行為給乙方或第三方造成嚴重損失的，甲方應承擔相應的法律責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為甲方提供遠程會診服務，每逾期一日，應按照服務費用金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的服務費用，同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方安排的會診專家不具備相應資質(zhì)或?qū)I(yè)能力，影響會診質(zhì)量，乙方應免費為甲方重新安排會診專家，并承擔因此給甲方造成的直接損失。如乙方無法重新安排合格專家進行會診，應退還甲方已支付的服務費用，并按照服務費用金額的[X%]向甲方支付違約金，同時賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如乙方的違約行為給甲方或第三方造成嚴重損失的，乙方應承擔相應的法律責任。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應承擔相應的賠償責任。（二）不可抗力因不可抗力事件導致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔違約責任，但應在不可抗力事件發(fā)生后的[X]個工作日內(nèi)書面通知對方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時間內(nèi)，雙方應協(xié)商恢復本協(xié)議的履行；若因不可抗力事件導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應根據(jù)不可抗力事件對協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（三）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至遠程會診服務