2025哺乳動物致傷傷口精細縫合中國專家共識

2025哺乳動物致傷傷口精細縫合中國專家共識病人的1%。其中，哺乳動物致傷尤為常見，特別是犬咬傷，占所有動物咬傷的80%～90%[1]。近年來，我國寵物犬、貓等的飼養(yǎng)數(shù)量激增，現(xiàn)有寵物犬?dāng)?shù)量已超過1億只，所有犬只總數(shù)達2億只[2]。這一增長趨勢直接導(dǎo)致了哺乳動物致傷的風(fēng)險顯著提升。據(jù)估計，每年我國因犬、貓咬傷或抓傷的病人數(shù)量>4000萬[3]。哺乳動物致傷除了可能導(dǎo)致破傷風(fēng)、狂犬病等感染性疾病，還可能引發(fā)中毒合的理想目標已逐漸轉(zhuǎn)向無瘢痕或盡量減少傷口縫合方法多采用編織絲線和較粗的縫合針這一問題，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會狂犬病預(yù)防控制傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)傷后特殊感染與咬蟄傷學(xué)組根據(jù)新證據(jù)的出現(xiàn)而進一步更新。本共識僅為考，而非國家規(guī)范或指南，不具備法律效力。由致傷傷口，在充分沖洗、清創(chuàng)和消毒后，以減少瘢痕形成作為主要目標，選用能夠減少感染風(fēng)險和縫線反應(yīng)的縫合材料，采用傷口分層縫合技術(shù)，1、共識制定方法1.1共識制定團隊本共識的制定團隊由急診外科、整形外科、創(chuàng)傷科及循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的65位專家組成。團隊成員包括牽頭專家、顧問1.2共識使用者及目標人群本共識的使用者為各級醫(yī)療機構(gòu)中具備外科或急診資質(zhì)的醫(yī)師，尤其是從事哺乳動物致傷診療的專業(yè)人員。推薦意見的目標人群為所有涉及哺乳動物致傷的病人。1.3臨床問題的確定工作秘書依據(jù)牽頭專家制定的共識撰寫計劃，在牽頭專家和顧問專家指導(dǎo)下，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外已發(fā)布的動物致傷傷口處理相關(guān)規(guī)范、指南及共識文獻，結(jié)合國內(nèi)臨床實踐現(xiàn)況及醫(yī)師訪談結(jié)果，初步擬定哺乳動物致傷后傷口閉合相關(guān)臨床問題。采用改良德爾菲(Delphi)法通過問卷評分進行臨床問題重要性調(diào)研，對遺漏的重要問題進行補充完善，最終確立本共識擬解決的臨床問題體系。1.4證據(jù)檢索與證據(jù)評價及分級執(zhí)筆專家基于PICO原則(P:人群或病人，I:干預(yù)措施，C:對照或比較，O:結(jié)局指標)對納入的臨床問題進行結(jié)構(gòu)化分析，綜合運用自由詞與主題詞進行系統(tǒng)性文獻檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、WebofScience、Elsevier口閉合”等中英文關(guān)鍵詞，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2024-02-18。推薦分級的評價、制定與評估(gradingofrecommendations最終形成10條推薦意見。工作秘書采用改良德爾菲法對64位審閱?！皬娡扑]”,70%～<90%為“一般推薦”。1.6共識注冊本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊，注冊號為PREPARE-2024CN015。2、哺乳動物致傷傷口的評估及一期閉合適應(yīng)證等[5](1991年)早期研究主張哺乳動物致傷傷口因高感染風(fēng)險應(yīng)保持開放。Goldstein[6](1992年)及Lewis等[7](1995年)進一步提出至少需維持24h開放狀態(tài)后評1986年，Guy等[8]報告55例頭頸部犬咬傷病人(共188處傷口),人感染發(fā)生率分別降至0.53%和1.80%。2013年，Zhang等[9]的對比研究結(jié)果顯示，60例一期閉合組與60例延遲閉合組感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(6.7%vs.5.0%,P=0.093),但一期閉合組美容優(yōu)良率顯著提高(55%vs.33.3%,P=0.012)。Chen等[10]針對600例面部犬咬傷的隨機對照研究結(jié)果表明，一期閉合組(B組)感染發(fā)生率與開放組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(6.3%vs.8.3%,P>0.05),且兩組感染發(fā)生時間相近[(26.3±11.6)hvs.(24.9±13.8)h]。Meta分析結(jié)果顯示，一期閉合未增加犬咬傷感染發(fā)生風(fēng)險[11]。但納入3項研究共878例病人的Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果指出，當(dāng)前證據(jù)尚不足以明確支持或否鑒于動物致傷類型及個體傷情的異質(zhì)性，建議由經(jīng)驗豐富的臨對于低感染風(fēng)險病例優(yōu)先選擇一期閉合(本共識專家組意見)。哺乳動物致傷傷口一期閉合的禁忌證為已出現(xiàn)感染征象。近年的研究結(jié)果顯示，在動物種類方面，犬致傷感染風(fēng)險相對較低，而貓致傷感染發(fā)生率較高[11,13]。貓科動物齒列特征(尖細狹長的齒冠形態(tài))更易造成深部組織穿刺傷，導(dǎo)致病原體深層定植，徹底清創(chuàng)難度顯著增加[14]。就診時效性方面的研究數(shù)據(jù)表明，感染風(fēng)險與受傷至處理時間呈負相關(guān)。Lee等[15]報告的68例哺乳動物咬傷病人中，29例病人在6h內(nèi)就診，24例病人在24h內(nèi)就診，15例病人在受傷后1d以上就診。在6h內(nèi)就診的病人中未發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，受傷后時間>6h就診的病人表現(xiàn)出感染跡象。Paschos等[16]的研究結(jié)果進一步證實，8h內(nèi)實施一期閉合的感染發(fā)生率為4.5%(3/66),顯著低于延遲處理組[22.2%(6/27)]。在受傷部位上，犬咬傷傷口一期閉合的Meta分析結(jié)果提示面部傷口的感染發(fā)生率較低[11]。Wu等[17]回顧性分析了連續(xù)87例年齡<18歲的面部犬咬傷病例，所有病例均采取一期閉合，并全部接次瘢痕修復(fù)。2021年，Zangari等[18]的研究中，127例犬咬傷病在傷口特征方面，Jaindl等[19]分析了1592例兒童病例，其中包括698例(43.8%)犬咬傷、694例(43.6%)人咬傷、62例 (3.9%)貓咬傷和138例(8.7%)其他咬傷，發(fā)現(xiàn)穿刺傷和長度>3cm的傷口感染發(fā)生率是所有其他傷口的3倍。 (新生兒、嬰兒及>50歲)、免疫功能低下或合并基礎(chǔ)疾病的病人。綜上所述，審閱專家一致認為，對于哺乳動物致傷傷口，應(yīng)從推薦意見1:哺乳動物致傷傷口存在較高感染風(fēng)險，但在嚴格把 推薦意見2:哺乳動物致傷傷口一期閉合的適應(yīng)證選擇需綜合健康狀況等。對于由犬致傷的傷口，面部傷口，受傷至就診時間<6h可以考慮一期閉合傷口。(證據(jù)等級：A級；推薦強度：強)3、傷口處置在瘢痕控制方面的具體策略3.1哺乳動物致傷傷口精細縫合基本方法過度的炎性反應(yīng)(即使未伴隨細菌感染)可能導(dǎo)致組織內(nèi)膠原的過度生成，進而形成瘢痕。血growthfactor,PDGF)是膠原形成的啟動因子之一[21]。因此，的相關(guān)建議，可參考2023年發(fā)布的《急診開放性傷口沖洗專家共識》[22],本共識在此不再詳細討論。如需進行清創(chuàng)，應(yīng)優(yōu)先采用銳性清反應(yīng)[23]。如果傷口創(chuàng)緣不整齊，可考慮行創(chuàng)緣銳性修剪，以改善對合效果，減少張力。Simon等[24]研究了傷口方向?qū)γ娌克毫褌系挠绊?，發(fā)現(xiàn)當(dāng)傷口方向與蘭格線(Langer線)的偏離角度<20°時，愈合后的外觀明顯優(yōu)于偏離>20°的傷口。傷口閉合方法是影響瘢痕形成的最關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)的急診傷口縫合方法通常使用編織絲線進行全層縫合，針距約為1cm,雖然痕控制措施變得愈加必要。2019年，Joo等[25]對比了僅進行真皮層縫合而不進行表皮縫合的愈合效果，結(jié)果顯示，3個月的隨訪效果略有差異，而12個月時效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示真皮層縫合即分層縫合線拆除后，依托真皮層縫合材料對抗組織張力，減少瘢痕的形成。究，納入了50例病人，研究發(fā)現(xiàn)，采用2mm和5mm間隔縫合表線粗細、縫合方式等實際情況確定，通常情況宜控制在2～5mm。推薦意見3:哺乳動物致傷傷口一期閉合過程中，應(yīng)采用分層縫應(yīng)控制在2～5mm,以減少瘢痕的形成。(證據(jù)等級：A級；推薦強度：強)動物實驗研究結(jié)果表明，傷口張力是瘢痕形成的重要因素之一 [27]。一項小鼠動物實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傷口愈合28d后，其抗張強度已恢復(fù)至穩(wěn)定期[28]。因此，如果傷口深部的縫合材料能夠保持30～40d以上的抗張強度，將有助于減少后期瘢痕的形成。在對比多抗張強度維持時間較理想。在一項納入60例面部外傷后瘢痕切除修復(fù)病例的隨機對照研究中，試驗組和對照組各30例，進行瘢痕切除后分別使用6-0聚乳酸縫線和6-0聚對二氧環(huán)己酮縫線進行真皮及皮下縫合，隨訪至4個月時，聚對二氧環(huán)己酮縫線組的瘢痕明顯較少[29]。1974年，Vischer等[30]驗證了三氯生(triclosan)的抗菌活性，目前三氯生已成為縫合材料中常用的抗菌成分。在一項納入399例接受結(jié)直腸手術(shù)病人的研究中，試驗組(185例)使用含三氯生的聚對二氧環(huán)己酮縫線縫合傷口，對照組(214例)其他皮膚科專用或生的聚對二氧環(huán)己酮縫線是降低手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)發(fā)生率的獨立影響因素之一[31]。另一項納入966低(P=0.022)[32]。一項針生涂層的縫線(特別是單股縫線)可抑制從犬咬傷傷口中分離的常見病原體，包括多重耐藥菌[33]。傳統(tǒng)編織絲線容易引發(fā)縫線刺激反應(yīng)[34]。一項比較5種縫合材料對局部皮膚刺激程度(如發(fā)紅程度)的研究發(fā)現(xiàn)，聚對二氧環(huán)己異具有統(tǒng)計學(xué)意義[35]。在一項納入44例病人的自身對照研究中，對比了表皮縫合時使用5-0聚丙烯縫線與5-0可吸收腸線的效果，結(jié)醫(yī)用黏合劑(氰基丙烯酸酯黏合劑)于1949年首次由Ardis合成[37]。1997年，JAMA雜志發(fā)表了一項前瞻性隨機對照研究，無顯著差異，而醫(yī)用黏合劑能顯著加快傷口閉合速度并減輕病人疼痛 [38]。2003年，一項Meta分析結(jié)果顯示，在低張力傷口中，醫(yī)用作用，但僅限于接觸的表面[41]。因此，使用醫(yī)用黏合劑閉合傷口表合劑黏合的傷口在打開時可能存在操作不便及難以控制的困難。因此，此外，在精細縫合時，縫線的材質(zhì)和粗細均是重要因素[42]。即使選用合適的縫線材質(zhì)，縫線過粗或打結(jié)過緊仍會導(dǎo)致明顯的瘢痕，有明顯的組織缺損，頭皮傷口可選擇4-0或5-0單股非可吸收縫線進充分的預(yù)防性減張，可使用4-0或5-0可吸收縫線縫合肌層，5-0或6-0可吸收縫線縫合皮下層，7-0單股非可吸收縫線縫合面部皮膚，8-0單股非可吸收縫線縫合眼瞼皮膚。軀干及四肢部位傷口可選擇3-0或4-0可吸收縫線縫合肌層，4-0或5-0可吸收縫線縫合皮下層，6-0單股非可吸收縫線縫合皮膚。會陰部傷口一般很少涉及肌層，可選用5-0或6-0可吸收縫線縫合皮下層，6-0單股非可吸收縫線縫合皮膚。如傷若存在明顯的組織缺損，且傷口對合有阻力，應(yīng)充分進行減張推薦意見4:在哺乳動物致傷傷口閉合過程中，建議使用聚對二推薦意見5:在哺乳動物致傷傷口表皮閉合時，建議使用聚丙推薦意見6:在哺乳動物致傷傷口閉合過程中，縫線的粗細應(yīng)推薦強度：一般)3.3哺乳動物致傷傷口精細縫合的開展我國各級醫(yī)療機構(gòu)接診推薦意見7:在接診動物致傷病人的醫(yī)療機構(gòu)，具備外科或急診4、傷口閉合后的觀察和處理養(yǎng)更高[14]。1986年，Guy等[8]開展的研究納入55例病人，共計188處頭頸部犬咬傷，采用足量鹽水壓力沖洗、細致清創(chuàng)并使用抗生素進行傷口閉合，結(jié)果顯示，傷口感染發(fā)生率為0.53%、病人感染發(fā)生率為1.8%。同樣的治療方案但未使用抗生素時，49例病人145處頭頸部傷口的傷口感染發(fā)生率為1.4%,病人感染發(fā)生率為4%。2022脈使用抗生素或口服抗生素5d[43]。英國國家臨床卓越研究所(NICE)指南建議，針對所有動物咬傷面部的病人進行早期沖洗和(或)傷口清創(chuàng)，并開具預(yù)防性口服抗生素；若無感染跡象且受傷超過24～48h,則不推薦使用預(yù)防性抗生素[44]。在英國的一項調(diào)查研究中，僅14個(28%)醫(yī)療機構(gòu)制定了咬傷后抗生素使用方案或遵循NICE指南，52%醫(yī)療機構(gòu)對所有病人均給予靜脈抗生素治療，而18%醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)損傷的嚴重程度進行抗生素使用[45]。治療持續(xù)時間方面，60%的醫(yī)療機構(gòu)在48h內(nèi)靜脈注射抗生素。在一項針對8項隨機對照試驗的Cochrane評價中，6項研究(包括犬咬傷)未顯示預(yù)防性抗生素的使用能顯著降低感染發(fā)生率，但對于手咬傷，感染發(fā)生率從28%降至2%[46]。預(yù)防性抗生素的使用顯著降低了人咬傷后的感染發(fā)生率， (如撕裂傷或穿刺傷)似乎不會影響預(yù)防性抗生素的有效性[46]。鑒于精細縫合后傷口內(nèi)縫線殘留較多且滲出液從傷口表面排出的能力有推薦意見8:對于哺乳動物致傷傷口精細縫合后的病人，若存在傷口感染高風(fēng)險因素(如貓咬傷、手部咬傷、受傷至就診時間>6h、穿刺傷、病人存在嚴重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下等),應(yīng)預(yù)防性使用抗生利的濕性愈合環(huán)境。酌情使用切口負壓創(chuàng)面治療(incisionalnegative促進再上皮化。當(dāng)傷口保持濕潤，并通過閉塞膜或半透膜防止干燥時，傷口的再上皮化速度較保持完全干燥的傷口更快[47-49]。在一項壓療效果，濕性敷料組(47例)的平均愈合時間為(85.6±52.1)d,紗布組(48例)為(121.4±52.2)d(P=0.0001)[50]。濕性敷料組換藥次數(shù)較少，平均每例病人的換藥次數(shù)為(49.5±29.6)次，而紗布組為(222.6±101.9)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0001)。使用濕性敷料的總治療成本較紗布敷料顯著降低，每例病人僅為1351歐元。一項關(guān)于濕性敷料對手術(shù)縫合后傷口愈合影響的Meta分析，納入16項隨機對照試驗4444例病人，結(jié)果顯示，銀離子敷料在預(yù)防SSI的愈合效果優(yōu)于紗布敷料[51]。因此，在傷口愈合過程中，應(yīng)保持必負壓創(chuàng)面治療(negativepressurewoundtherapy,NPWT)技術(shù)已在多個外科領(lǐng)域得到應(yīng)用，包括胃腸外科、骨科、血管外科等。一項研究比較了使用NPWT延遲閉合傷口與常規(guī)延遲閉合傷口的效果，結(jié)果表明，NPWT組的SSI發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(10%vs.37.5%,P=0.004),血腫形成發(fā)生率(2.4%vs.20%,P=0.014)和傷口裂開發(fā)生率(7.3%vs.30%,P=0.011)也顯著降低[52]。近年來，改善組織灌注[53-54]。一項關(guān)于成人非創(chuàng)傷性肢體截肢病人應(yīng)用iNPWT的Meta分析納入了457例病人，結(jié)果表明，iN究評價了iNPWT對高能量創(chuàng)傷后外科傷口和血腫愈合促進作用，結(jié)果 (8%vs.16%)[56]。一項系統(tǒng)性綜述評估了iNPWT對瘢痕形成的影響，納入9項臨床研究，涉及377例病人，研究結(jié)果表明，iNPWT效果[57]。皮膚減張器能夠通過直接拉攏作用減少傷口表面