局灶性腦動(dòng)脈病的研究進(jìn)展2025

局灶性腦動(dòng)脈病的研究進(jìn)展2025 (1.3~7.9)/10萬(wàn)[1],死亡率為7%~28%,約1/2的幸存者遺留長(zhǎng)期病因的29%~53%,而局灶性腦動(dòng)脈病(focalcerebralarteriopathy,FCA)是最常見(jiàn)的動(dòng)脈病之一。7%~10%,占動(dòng)脈病變的25%[4]。我國(guó)一項(xiàng)單中心兒童AIS病因分析的數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)CA占11.62%[5]。作為AIS較常見(jiàn)的病因之一，目前國(guó)1定義初于2009年被國(guó)際兒童卒中研究(InternationalPediatricStrokeStudy,IPSS)組織定義為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性疾病，包括影像學(xué)可見(jiàn)的大中型血管的單發(fā)或多發(fā)、單側(cè)或雙側(cè)病變。2012年，IPSS提出兒童AIS標(biāo)準(zhǔn)化分類及診斷評(píng)估分類標(biāo)準(zhǔn)，將FCA定義為顱內(nèi)單側(cè)大動(dòng)脈受累，進(jìn)一步分為前循環(huán)受累伴側(cè)支血管形成，前循環(huán)受累不伴側(cè)支血管形成，后循環(huán)受累，及先天發(fā)育畸形[6]。2017年，在感染對(duì)兒童卒中的血管效局灶性狹窄或不規(guī)則改變，且進(jìn)一步分為炎癥型(FCA-inflatype,FCA-i)、FCA夾層型(FCA-dissection分類型[7]。2024年，來(lái)自瑞士神經(jīng)兒科卒中登記中心的一項(xiàng)針對(duì)FCA-i列入FCA-i定義中[8]。至此，F(xiàn)CA的定義及標(biāo)準(zhǔn)，仍未達(dá)成完全統(tǒng)一。霧病甚至先天血管畸形，界定范圍不清晰，而2017年的VIPS研究將FCA限定于單側(cè)前循環(huán)，2024年最新的FCA-i的定義，盡管納入了相對(duì)少見(jiàn)的后循環(huán)病例，但嚴(yán)格限制了影像及前驅(qū)感染病史，二者定義清晰明了，更加適用于臨床，未來(lái)FCA的最終定義仍需進(jìn)一步統(tǒng)一。2發(fā)病機(jī)制不斷有研究證實(shí)，感染是兒童AIS的危險(xiǎn)因素，卒中前1周感染會(huì)使兒童AIS風(fēng)險(xiǎn)增加6.3倍[9]。在感染水痘帶狀皰疹病毒(varicellazostervirus,VZV)的兒童中，AIS的發(fā)生率估計(jì)為1/26000[10]。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每10例兒童AIS患者中就有1例出現(xiàn)近期(卒中前1~6周)VZV再激活的血清學(xué)證據(jù)，包括那些沒(méi)有動(dòng)脈病變的患者。臨床沉默的VZV再激活可能是兒童卒中的觸發(fā)因素[11]。1/4~1/2的FCA患兒存在1年內(nèi)VZV感染的病史，原發(fā)性水痘感染1年內(nèi)發(fā)生的FCA又稱為水痘后動(dòng)脈病(postvaricellaarteriopathy,可檢測(cè)出水痘病毒免疫球蛋白G(immunoglobulinG,IgG)或冠狀病毒2019等感染被報(bào)道與FCA也有相關(guān)性[12]。血管炎和缺血性卒中[13]。針對(duì)PVA的研究進(jìn)動(dòng)脈重塑，同時(shí)VZV微粒激活血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致炎癥發(fā)生[14]。由于患兒腦脊液中白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、趨化因子1和趨化因子10但也有觀點(diǎn)提出二者可能是同一種疾病譜，因?yàn)檠l(fā)夾層。在IPSS的一項(xiàng)病例系列研究中，4例兒童的神經(jīng)影像均表現(xiàn)為死亡后通過(guò)尸檢診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈夾層，第4例通過(guò)VWI發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管壁3臨床及影像學(xué)表現(xiàn)FCA起病年齡以學(xué)齡或?qū)W齡前期多見(jiàn)，男女比例相當(dāng)。在一項(xiàng)針對(duì)73例兒童FCA的回顧性研究分析中，男性51%,發(fā)病年齡4.4~12.1歲，中位年齡6.9歲[18]。近期一項(xiàng)35例FCA-i的病例報(bào)道中，男性占57.1%,起病年齡6.3(2.7~8.2)歲[8。FCA可急性起病，或以短暫性腦缺血的形式起病，起病1個(gè)月內(nèi)反復(fù)波動(dòng)或進(jìn)展較常見(jiàn)，但6個(gè)月后趨于穩(wěn)定或有所恢復(fù)，持續(xù)穩(wěn)定或逐步恢復(fù)的這部分患者被稱為短暫性腦動(dòng)脈病，19%~20%的患者動(dòng)脈狹窄逐步進(jìn)展，此時(shí)稱為進(jìn)展性動(dòng)脈病[19]。在一項(xiàng)針對(duì)79例FCA自然病程的多中心回顧性研究中，78%的腦梗死發(fā)生在基底核區(qū)，44%的患兒在卒中前1年曾感染VZV,且這些患兒病程均為常見(jiàn)[4]。統(tǒng)也可以受累[8,19]。約20%的患者可以見(jiàn)到同一血管受累區(qū)域多灶性狹則狹窄，伴內(nèi)膜條帶征或動(dòng)脈迂曲，部分行動(dòng)脈造影可見(jiàn)動(dòng)脈串珠形成，動(dòng)脈串珠形成往往提示動(dòng)脈病變可能具有可逆性病程(圖1)。僅依靠起病初期血管成像診斷FCA的可靠性有限。研究表明，6%~20%的病例最初被診斷為FCA,但后續(xù)隨訪中受累血管進(jìn)行性狹窄或逐步累及雙側(cè)血管，管壁強(qiáng)化可作為炎癥的標(biāo)志[15]。大多數(shù)FCA患者早期VWI顯示出各種步區(qū)分FCA-i及FCA-d,腫或內(nèi)膜瓣等夾層的特征，增強(qiáng)可見(jiàn)偏心強(qiáng)化[15]。隨后一項(xiàng)針對(duì)9例FCA-i患兒的VWI研究發(fā)現(xiàn)，管壁強(qiáng)化程度與動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度、梗死志物。VWI對(duì)于協(xié)助診斷FCA-i有一定幫助，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)血管成像技術(shù)相關(guān)，能否預(yù)測(cè)該病的病程演變，未來(lái)仍需進(jìn)管成像意義重大，可以提高對(duì)FCA診斷的準(zhǔn)確性，特別是在區(qū)亞型方面，例如FCA患者初次因卒中事件就診時(shí)存在單側(cè)基底核區(qū)豆紋動(dòng)脈側(cè)支顯影，需警惕日后被診斷為煙霧病脈閉塞的兒童中，尚不清楚卒中病因是由心起，大多數(shù)卒中中心在卒中事件后3個(gè)月、12個(gè)月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血3個(gè)月可能會(huì)進(jìn)展，但通常在病程6個(gè)月后趨于穩(wěn)定或逐步好轉(zhuǎn)。單側(cè)動(dòng)脈病變進(jìn)展超過(guò)12個(gè)月需考慮進(jìn)展性動(dòng)脈病，如進(jìn)展為煙霧病，或進(jìn)展在成人中也有報(bào)道，并且具有相似的臨床表現(xiàn)模4診斷流程動(dòng)脈血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)發(fā)現(xiàn)單側(cè)大存在單側(cè)基底核區(qū)側(cè)支循環(huán)形成，需考慮單側(cè)煙管狹窄不伴隨側(cè)支循環(huán)形成，仍需考慮FCA可能，可進(jìn)一步借助VWI區(qū)分亞型，若非增強(qiáng)VWI存在壁間血腫或雙腔，考慮動(dòng)脈夾層。若未見(jiàn)該偏心強(qiáng)化考慮FCA-d[3]。5治療20世紀(jì)末，靜脈溶栓被認(rèn)為對(duì)成人缺血性卒中安全有效，并迅速在全球得到推廣。雖然組織纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,tPA)徹底改變了成人急性缺血性卒中的治療方法，但尚未對(duì)兒童卒中進(jìn)行溶栓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。一項(xiàng)針對(duì)26例兒童靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的回顧性研究表明，兒童靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血為2.6%,安全性與成人相當(dāng)[21]。盡管越來(lái)越多卒中中心使用靜脈溶栓治療兒童AIS,但議中，允許2歲以上符合條件的兒童在超急性期使用tPA再灌注治療，F(xiàn)CA-i不是tPA的禁忌證[3]?？紤]到?jīng)Q定FCA長(zhǎng)期預(yù)后的決定因素為缺乏專門(mén)針對(duì)FCA患者靜脈溶栓治療和動(dòng)脈溶栓的療效報(bào)道。機(jī)械取栓對(duì)于成人急性大血管閉塞的益處，自2015年后已經(jīng)得到廣泛證實(shí)。2020年的拯救兒童研究為兒童大血管閉塞性AIS使用機(jī)械取栓提供了多中心證據(jù)。在該研究中，血管再通率和不良事件發(fā)生率中觀察到的情況相似，并且兒童的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后普遍良好[22攣的風(fēng)險(xiǎn)。拯救兒童研究隊(duì)列73例入組患兒，僅包括6例FCA患兒(8%),時(shí)，臨床醫(yī)師不愿意提供機(jī)械血栓切除術(shù)。Chabrier等[23]的報(bào)道曾提訪發(fā)現(xiàn)梗死面積擴(kuò)大和出血性轉(zhuǎn)化，后續(xù)影像學(xué)復(fù)查基于FCA-i可能的炎癥機(jī)制，近10年來(lái)不斷有類固醇激素用于FCA的相關(guān)報(bào)道。2017年對(duì)歐洲和澳大利亞兒童中風(fēng)研究人員進(jìn)行的德?tīng)柗枪沧羁尚械呐R床試驗(yàn)[24]。澳大利亞和瑞士的一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了52例單獨(dú)使用阿司匹林。觀察6個(gè)月后的神經(jīng)預(yù)后結(jié)局，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的神經(jīng)預(yù)后更好。在卒中復(fù)發(fā)或動(dòng)脈狹窄的消退方面沒(méi)有差異[18]。目前多個(gè)國(guó)家的卒中中心正在招募FCA患兒設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在觀察類固醇治療FCA的療效[24]。然而，類固醇改善長(zhǎng)期預(yù)后的機(jī)制仍不清低，因此通常建議抗阿司匹林血小板治療2年左右[12]。盡管大多數(shù)FCA為單相病程，但仍有3%~25%的復(fù)發(fā)概率[19,21]。通常