老年住院協(xié)議書

老年住院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方為老年人，因自身健康狀況需要住院接受醫(yī)療服務(wù)，乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障老年人在住院期間的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、住院服務(wù)內(nèi)容及期限1.服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供符合其病情需求的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗等。具體服務(wù)項目及內(nèi)容以乙方實際提供且符合醫(yī)療規(guī)范為準(zhǔn)。2.住院期限：預(yù)計自______年____月____日起至______年____月____日止。實際住院期限以甲方實際住院天數(shù)為準(zhǔn)，但乙方應(yīng)根據(jù)甲方病情變化合理安排住院時間，如確有必要延長住院期限，應(yīng)提前通知甲方或其家屬并說明理由。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費用等信息，乙方應(yīng)如實告知。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，并對治療方案的選擇承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。有權(quán)在乙方規(guī)定的探視時間內(nèi)接受家屬及親友的探視。有權(quán)按照法律法規(guī)規(guī)定查閱、復(fù)印本人的病歷資料等。2.義務(wù)如實向乙方陳述病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則因隱瞞或虛報信息導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。積極配合乙方的治療和護(hù)理工作，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時接受治療、服藥、檢查等，不得擅自離院或拒絕治療。按照約定及時支付醫(yī)療費用。如因甲方原因欠費導(dǎo)致乙方無法正常提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。尊重乙方醫(yī)護(hù)人員，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方病情制定合理的治療方案，并要求甲方或其家屬配合執(zhí)行。有權(quán)按照國家和地方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費用。在甲方病情危急等特殊情況下，為保障甲方生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時通知甲方或其家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。配備與提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士等，并保證其具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。按照約定為甲方提供全面、及時、有效的醫(yī)療服務(wù)，密切觀察甲方病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。為甲方提供必要的生活護(hù)理服務(wù)，如協(xié)助飲食、翻身、洗漱等，保障甲方住院期間的基本生活需求，但不包括特殊的生活照料服務(wù)（如特級護(hù)理服務(wù)中超出基本護(hù)理范疇的內(nèi)容等，如有此類特殊需求，雙方可另行約定）。尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護(hù)甲方的個人信息安全，不得泄露甲方隱私信息。未經(jīng)甲方書面同意，不得將甲方信息用于非醫(yī)療目的。按照規(guī)定向甲方提供住院費用明細(xì)清單，詳細(xì)記錄各項醫(yī)療費用的發(fā)生情況，接受甲方及相關(guān)部門的查詢和監(jiān)督。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：甲方住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用包括但不限于診療費、檢查費、檢驗費、藥費、住院費、護(hù)理費等，按照乙方實際收費標(biāo)準(zhǔn)計算，具體金額以實際發(fā)生為準(zhǔn)。乙方應(yīng)在甲方出院時提供詳細(xì)的費用清單，以便甲方核對。2.支付方式：甲方應(yīng)在住院期間按照乙方要求預(yù)繳一定金額的住院押金，押金金額由乙方根據(jù)甲方病情及預(yù)計費用合理確定。在住院期間，甲方所發(fā)生的醫(yī)療費用可從押金中扣除，押金不足時，甲方應(yīng)及時補足。甲方出院時，雙方根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，多退少補。甲方可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等支付方式進(jìn)行結(jié)算。若甲方通過醫(yī)保報銷，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理相關(guān)報銷手續(xù)。四、風(fēng)險告知與免責(zé)條款1.風(fēng)險告知乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方或其家屬充分告知醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險等。甲方或其家屬在知曉風(fēng)險后仍要求接受治療的，視為對風(fēng)險的認(rèn)可。如甲方病情較為復(fù)雜或存在特殊情況，乙方應(yīng)制定詳細(xì)的風(fēng)險告知書，由甲方或其家屬簽字確認(rèn)。2.免責(zé)條款因不可抗力（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致乙方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或甲方病情出現(xiàn)意外變化的，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時采取合理措施減少損失，并盡力協(xié)助甲方轉(zhuǎn)至其他具備治療條件的醫(yī)療機構(gòu)。甲方自身病情嚴(yán)重或存在多種基礎(chǔ)疾病，乙方已按照醫(yī)療規(guī)范盡到合理診療義務(wù)，但仍無法避免病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度、拒絕配合治療或擅自離院等行為導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方擅自離院，乙方有權(quán)按照醫(yī)院規(guī)定采取相應(yīng)措施，并要求甲方承擔(dān)因擅自離院導(dǎo)致的一切后果，包括但不限于病情加重、延誤治療等。同時，甲方應(yīng)按照實際住院天數(shù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費用，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員或干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正，情節(jié)嚴(yán)重的，乙方有權(quán)拒絕繼續(xù)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、延誤治療等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體責(zé)任形式根據(jù)實際情況協(xié)商確定。如給甲方造成損害的，乙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定賠償甲方的損失。若乙方泄露甲方隱私信息，應(yīng)向甲方賠禮道歉，并根據(jù)情節(jié)輕重賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照規(guī)定向甲方提供住院費用明細(xì)清單或拒絕甲方查詢醫(yī)療費用信息，應(yīng)及時改正并向甲方說明情況。如給甲方造成不便或損失的，應(yīng)給予相應(yīng)補償。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院且醫(yī)療費用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，