精神病史協(xié)議書

精神病史協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方存在精神病史，為了保障甲方的合法權(quán)益，規(guī)范雙方行為，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方精神病史相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）病史信息提供甲方同意向乙方提供其完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的精神病史信息，包括但不限于發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療過程、用藥情況、住院記錄等相關(guān)資料。這些信息將作為乙方進(jìn)行后續(xù)醫(yī)療服務(wù)及評估的重要依據(jù)。（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.診斷評估乙方將對甲方提供的精神病史信息進(jìn)行全面、專業(yè)的診斷評估，以確定甲方目前的精神狀態(tài)及可能存在的風(fēng)險因素。評估方式包括但不限于面談、查閱資料、心理測評等。2.治療建議根據(jù)診斷評估結(jié)果，乙方為甲方提供個性化的治療建議，包括藥物治療方案、心理治療方案、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，旨在幫助甲方改善精神狀況，提高生活質(zhì)量。3.定期隨訪乙方將為甲方安排定期隨訪服務(wù)，隨訪周期根據(jù)甲方的具體病情及恢復(fù)情況確定。隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)診等，及時了解甲方的精神狀態(tài)變化及治療效果，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)及診斷評估。有權(quán)了解自身精神病史的診斷評估結(jié)果及治療建議的詳細(xì)內(nèi)容。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供本人完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的精神病史信息，不得隱瞞或虛報任何重要情況。按照乙方的要求配合進(jìn)行診斷評估、治療及隨訪等相關(guān)醫(yī)療活動，包括按時服藥、接受心理治療、參加康復(fù)訓(xùn)練等。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供精神病史信息，并有權(quán)對甲方提供信息的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)甲方的精神病史信息及實(shí)際情況，制定合理的診斷評估及治療方案。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷對治療方案進(jìn)行調(diào)整。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、保密的醫(yī)療服務(wù)。對甲方提供的精神病史信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向甲方詳細(xì)說明診斷評估結(jié)果及治療建議的內(nèi)容、目的、風(fēng)險及注意事項(xiàng)，確保甲方充分理解并同意相關(guān)方案。定期對甲方的治療效果進(jìn)行評估總結(jié)，不斷優(yōu)化治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)向乙方支付的精神病史診斷評估及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用共計人民幣______元（大寫______元整）。此費(fèi)用涵蓋了本協(xié)議約定的診斷評估、治療建議、定期隨訪等全部服務(wù)內(nèi)容。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，將全部費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)提供精神病史信息，導(dǎo)致乙方做出錯誤診斷評估或治療方案，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及自身造成的全部損失。乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)足費(fèi)用差額，并根據(jù)實(shí)際損失情況要求甲方賠償。2.若甲方未按照乙方要求配合進(jìn)行診斷評估、治療及隨訪等相關(guān)醫(yī)療活動，影響治療效果或?qū)е虏∏檠诱`，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。同時，甲方仍需按照本協(xié)議約定支付全部費(fèi)用。3.若甲方未按時支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及精神損害撫慰金等。2.若乙方違反保密義務(wù)，向第三方泄露甲方精神病史信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方支付人民幣______元（大寫______元整）的違約金。若因乙方泄密行為給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方未按照約定為甲方安排定期隨訪服務(wù)或未及時調(diào)整治療方案，導(dǎo)致甲方病情加重或未得到有效改善，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)實(shí)際情況退還部分費(fèi)用或給予甲方一定的補(bǔ)償。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前______日書面通知對方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可辦理協(xié)議解除手續(xù)。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為______年，自生效之日起計算。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)______年。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙