藥物試敏協議書

藥物試敏協議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方需要在甲方進行藥物試敏，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經雙方平等、自愿、協商一致，達成如下協議：一、協議標的及服務內容1.藥物試敏：甲方為乙方進行指定藥物的試敏操作，以檢測乙方對該藥物是否過敏。試敏藥物的名稱為____________________，劑型為____________________，規(guī)格為____________________。2.服務內容甲方安排專業(yè)的醫(yī)護人員按照醫(yī)療規(guī)范為乙方進行藥物試敏操作。在試敏前，醫(yī)護人員向乙方或其監(jiān)護人詳細說明試敏的目的、方法、可能出現的不良反應及注意事項。試敏過程中，醫(yī)護人員密切觀察乙方的反應，并做好記錄。試敏結束后，向乙方或其監(jiān)護人告知試敏結果，并根據結果給予相應的醫(yī)療建議。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取藥物試敏服務費用。對乙方的病情及試敏情況進行必要的詢問、檢查和記錄。根據乙方的試敏結果及病情，合理決定后續(xù)的治療方案（如有需要）。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行藥物試敏操作流程，確保試敏操作的安全與規(guī)范。為乙方提供符合國家規(guī)定的合格藥物及試敏所需的設備、器械，并保證其性能良好、質量可靠。安排具備相應資質和經驗的醫(yī)護人員為乙方進行試敏操作，醫(yī)護人員應向乙方或其監(jiān)護人履行告知義務，包括但不限于試敏的風險、注意事項等。在試敏過程中，密切關注乙方的身體反應，如發(fā)現異常情況及時采取有效的救治措施，并如實記錄相關情況。試敏結果出具后，以清晰、明確的方式告知乙方或其監(jiān)護人，并對試敏結果負責。如因甲方過錯導致試敏結果錯誤或延誤告知，應承擔相應的責任。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解藥物試敏的相關信息，包括但不限于試敏藥物的名稱、作用、可能出現的不良反應等。對甲方的試敏操作過程及醫(yī)護人員的服務質量進行監(jiān)督，如發(fā)現問題有權提出異議。在試敏前，有權拒絕進行試敏或要求更換試敏藥物，但應承擔可能導致的不利后果。2.義務如實向甲方告知自己的病情、藥物過敏史、家族過敏史等相關信息，如因隱瞞或不實告知導致試敏結果不準確或出現其他不良后果，乙方應承擔全部責任。按照甲方的要求配合進行試敏操作，包括但不限于在試敏前做好準備工作、在試敏過程中保持安靜配合醫(yī)護人員觀察等。試敏結束后，按照甲方的要求在指定地點等待試敏結果，并遵守醫(yī)院的相關規(guī)定。按照本協議約定支付藥物試敏服務費用。三、費用及支付方式1.藥物試敏服務費用：本協議項下的藥物試敏服務費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含藥物試敏操作費、試敏藥物費、醫(yī)護人員服務費等所有與藥物試敏相關的費用，但不包括可能因試敏結果異常而產生的進一步檢查、治療費用。2.支付方式乙方應在簽訂本協議時一次性支付全部服務費用。甲方應在收到乙方支付的費用后，向乙方出具合法有效的收費票據。四、試敏風險及責任承擔1.試敏風險藥物試敏過程中可能出現各種不良反應，包括但不限于局部紅腫、瘙癢、皮疹、呼吸困難、過敏性休克等，嚴重時可能危及生命。盡管甲方采取了合理的預防措施，但仍可能因個體差異、藥物質量等原因導致試敏結果不準確或出現意外情況。2.責任承擔如因甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，或者因甲方提供的藥物、設備、器械存在質量問題，導致乙方在試敏過程中受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。如因乙方隱瞞或不實告知病情、藥物過敏史、家族過敏史等相關信息，或者因乙方不配合試敏操作、違反醫(yī)院規(guī)定等原因導致試敏結果不準確或出現其他不良后果，乙方應自行承擔全部責任。在試敏過程中，如因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的因素導致乙方受到損害，雙方應根據公平合理的原則分擔責任。五、保密條款1.雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，導致乙方權益受損，甲方應承擔相應的賠償責任，并按照協議約定支付違約金。違約金的金額為協議總金額的______%。如違約金不足以彌補乙方的損失，甲方還應補足差額部分。2.若乙方未按照本協議約定支付服務費用或履行其他義務，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付全部服務費用及違約金，乙方已支付的費用不予退還。3.如一方違反保密條款，應向對方支付違約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至藥物試敏結果出具并告知乙方或其監(jiān)護人后終止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（