自己離院協(xié)議書

自己離院協(xié)議書?甲方：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身原因，在未達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的完全康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，向乙方提出自行離院的請求，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀乙方為甲方提供了[醫(yī)院名稱]的住院醫(yī)療服務(wù)，甲方目前的病情處于[具體病情階段]。乙方已經(jīng)對(duì)甲方進(jìn)行了一系列的檢查、診斷及相應(yīng)治療措施，包括但不限于[列舉主要治療項(xiàng)目]。2.甲方身體狀況甲方目前身體存在[詳細(xì)描述身體尚存的健康問題及狀況]等問題，尚未達(dá)到完全康復(fù)可以正常出院的狀態(tài)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供在院期間已進(jìn)行的病歷資料及相關(guān)診斷證明。甲方有權(quán)知曉離院后自身病情的注意事項(xiàng)及后續(xù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、病史及過敏史等信息，若因故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。甲方承諾自行離院后，將嚴(yán)格按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)、護(hù)理及治療（如有），積極配合相關(guān)事項(xiàng)，包括但不限于按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。甲方自行離院后，若出現(xiàn)任何與本次住院病情相關(guān)的問題或意外情況，應(yīng)及時(shí)與乙方取得聯(lián)系并告知情況。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定向乙方支付因本次住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。乙方有權(quán)要求甲方配合提供相關(guān)資料，以便乙方完善病歷及醫(yī)療檔案。乙方有權(quán)在甲方離院后，對(duì)甲方進(jìn)行必要的隨訪，了解甲方離院后的康復(fù)情況。2.義務(wù)乙方應(yīng)為甲方提供在院期間真實(shí)、完整的病歷資料及診斷證明，確保資料的準(zhǔn)確性和合法性。乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)告知離院后的注意事項(xiàng)、康復(fù)建議及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于飲食、休息、活動(dòng)、病情變化觀察等方面。在甲方離院后，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情及需求，為甲方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，但不承擔(dān)離院后甲方自行選擇的非乙方建議的醫(yī)療行為所產(chǎn)生的責(zé)任。三、費(fèi)用支付1.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)向乙方支付截至離院之日的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用包括但不限于住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若甲方未按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)康復(fù)、護(hù)理及治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行醫(yī)囑或根據(jù)實(shí)際情況重新制定康復(fù)方案，甲方應(yīng)積極配合。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供真實(shí)、完整的病歷資料及診斷證明，或未向甲方詳細(xì)告知離院后的注意事項(xiàng)、康復(fù)建議及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方