DB32-T 5090.1-2025 醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范 第1部分：住院

CCSC05江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)DB32/T5090.1—2025醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院Specificationsfordoctor-patientcommunicationinhospital—2025-03-25發(fā)布2025-04-25實(shí)施江蘇省市場監(jiān)督管理局發(fā)發(fā)出布版Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 5溝通主體 6溝通形式 7基本溝通內(nèi)容 附錄A（資料性）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄、授權(quán)委托書的基本事項 參考文獻(xiàn) Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件為DB32/T5090《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》的第1部分。DB32/T5090已經(jīng)發(fā)布了以下部分：請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省衛(wèi)生健康委員會、南京市衛(wèi)生健康委員會、南京市兒童醫(yī)院、河海大學(xué)。Ⅳ引言為弘揚(yáng)敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆的崇高職業(yè)精神，貫徹落實(shí)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》關(guān)于“健全健康領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指南體系”要求，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等醫(yī)患溝通的目的是通過醫(yī)務(wù)人員和患者之間以患者健康為中心互動交流，促使醫(yī)患雙方建立互信，就患者疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等決策和實(shí)施達(dá)成共識、開展合作。實(shí)施醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)和能力，是促進(jìn)和保障疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的重要方式。DB32/T5090《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》分為以下2個部分：1醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院本文件規(guī)定了醫(yī)院住院期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通內(nèi)容。本文件適用于二級（含）以上醫(yī)院，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。為滿足疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等需要，由醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行的人際交流活動。特殊檢查、特殊治療specialexaminationandtreatment有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的，除疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患或造成負(fù)性后果的事件。4基本要求4.2醫(yī)院應(yīng)建立健全住院期間醫(yī)患溝通機(jī)制，為醫(yī)患溝通創(chuàng)造有利環(huán)境；尊重患者和醫(yī)務(wù)人員人格尊嚴(yán)，采取措施依法維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的隱私、肖像、個人信息等權(quán)益；常規(guī)開展醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)患溝通素養(yǎng)教育。4.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)學(xué)倫理原則和規(guī)范，遵循診療規(guī)范；主動溝通，耐心傾聽，鼓勵患者參與醫(yī)療決策過程，共同制定和實(shí)施醫(yī)療方案；使用通俗易懂語言。4.4患者應(yīng)遵守醫(yī)院診療制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序，積極配合醫(yī)務(wù)人員的合理安排和診療；如實(shí)陳述病史，及時支付醫(yī)療費(fèi)用，不欺詐、騙保，不尋求特殊醫(yī)療優(yōu)待；尊重醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)權(quán)利和勞動，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)廉潔。25溝通主體5.1醫(yī)患溝通的基本主體是醫(yī)務(wù)人員和患者。5.2患者為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）溝通；法定代理人有委托代理人的，醫(yī)務(wù)人員可與委托代理人溝通。女、外孫子女）溝通，但患者本人明確反對的除外；患者有委托代理人的，可與委托代理人溝通。6溝通形式6.1以面對面談話為主，鼓勵應(yīng)用圖像、視聽資料、模型等輔助溝通手段；涉及手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)以知情同意書、醫(yī)患溝通記錄等書面形式溝通。知情同意書、醫(yī)患溝通記錄的基本事項見附錄A。6.2特殊情況下，可采取電話、視頻、短信等即時通信方式。6.3必要時，可采取錄音錄像、第三方見證、公證等方式。錄A。7基本溝通內(nèi)容7.1.1向患者介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院管理要求、安全通道，提示防跌倒、滑倒、跌床、燙傷等安全事項，并取得患者簽字確認(rèn)。事項。7.1.4向患者或法定代理人告知授權(quán)委托的要求。7.2.1了解患者癥狀及其變化，詢問與診療活動有關(guān)的意見，回應(yīng)患者咨詢。7.2.2告知患者目前病情、診療計劃及注意事項。7.2.3指導(dǎo)患者營養(yǎng)健康、康復(fù)鍛煉。7.3實(shí)驗(yàn)室檢查7.3.1告知實(shí)驗(yàn)室檢查的項目名稱、目的，檢查的時間、地點(diǎn)，患者獲取檢查報告的時間和方式。7.3.2告知檢查前患者應(yīng)作準(zhǔn)備以及不完成該準(zhǔn)備的不利后果。7.3.3告知實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果僅供臨床醫(yī)師參考，患者具體病情需結(jié)合臨床癥狀及其他檢查綜合判斷。7.3.4告知、解釋危急值等異常結(jié)果。7.4影像學(xué)檢查7.4.1告知影像學(xué)檢查的項目名稱、目的，檢查的時間、地點(diǎn)，患者獲取檢查報告的時間和方式。37.4.2告知檢查前患者應(yīng)作準(zhǔn)備以及不完成該準(zhǔn)備的不利后果，檢查過程中應(yīng)配合的事項以及不配合的不利后果。后果。7.4.4進(jìn)行磁共振檢查的，告知禁忌事項和注意事項。7.4.5詢問過敏史，告知增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振等檢查中的造影劑過敏風(fēng)險。7.4.6告知影像學(xué)檢查結(jié)果僅供臨床醫(yī)師參考，患者具體病情需結(jié)合臨床癥狀及其他檢查綜合判斷。7.4.7告知、解釋影像學(xué)檢查結(jié)果。藥具體時間，指導(dǎo)患者合理用藥。7.5.2超藥品說明書用藥的，應(yīng)向患者告知其疾病目前尚無有效或更好的治療手段，擬使用藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及超藥品說明書用藥的目的、意義、必要性、風(fēng)險等，并簽訂知情同意書。7.6.1告知擬定的手術(shù)者。7.6.2實(shí)施手術(shù)前，向患者告知術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方案、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)日期、替代醫(yī)療方案等，并簽訂知情同意書。7.6.3約定特殊情況、意外事件情形下，緊急處置決定權(quán)的行使方式。7.6.4告知知情同意書的全部內(nèi)容，取得患者對手術(shù)方案的明確選擇。7.6.5告知手術(shù)前、中、后注意事項，以及違反注意事項的不良后果。7.6.6手術(shù)過程中發(fā)生特殊情況的，根據(jù)實(shí)際情況，與患者或其近親屬進(jìn)行溝通。7.6.7手術(shù)結(jié)束后，與患者溝通術(shù)中診斷、手術(shù)方式、術(shù)后處理措施等。7.6.8根據(jù)術(shù)后診斷與患者溝通后續(xù)治療、康復(fù)計劃。7.7全身麻醉7.7.1麻醉前，由麻醉醫(yī)師向患者告知擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險，因基礎(chǔ)疾病可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，并簽訂知情同意書。7.7.2約定特殊情況、意外事件情形下，緊急處置決定權(quán)的行使方式。7.7.3向患者告知知情同意書的全部內(nèi)容，取得患者對麻醉方案的明確選擇。7.7.4向患者告知麻醉前、后注意事項，以及違反注意事項的不利后果。7.7.5麻醉復(fù)蘇后，與患者溝通麻醉恢復(fù)情況等。告知輸血目的、方式，以及輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性等輸血風(fēng)險，并簽訂知情同意書。7.9特殊檢查、特殊治療7.9.1特殊檢查、特殊治療前，向患者告知特殊檢查、特殊治療的項目名稱及其實(shí)施目的、可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并簽訂知情同意書。7.9.2告知特殊檢查、特殊治療的流程、注意事項、醫(yī)療費(fèi)用，以及時間、地點(diǎn)安排。47.9.3特殊檢查、特殊治療的其他溝通事項，按照7.6和7.7的規(guī)定處理。7.9.4使用高值醫(yī)用耗材、實(shí)施醫(yī)療保障基金支付外的診療項目，應(yīng)專門告知患者并取得其書面同意。7.10病理學(xué)檢查7.10.1告知病理學(xué)檢查的項目名稱、目的，患者獲取檢查報告的時間和方式。7.10.2告知、解釋病理學(xué)檢查結(jié)果及臨床意義。7.10.3告知病理學(xué)檢查結(jié)果僅供臨床醫(yī)師參考，患者具體病情需結(jié)合臨床癥狀及其他檢查綜合判斷。7.11病危病重7.11.1患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者近親屬告知病情，并簽發(fā)病危（重）通知書。7.11.2病危（重）患者的病情發(fā)生變化的，應(yīng)及時采取應(yīng)對措施并向患者近親屬告知。7.12緊急情況7.12.1在搶救生命垂危的患者等緊急情況下，應(yīng)簡明扼要地向患者或其近親屬告知病情、擬采取的醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等必要信息，并取得其同意。7.12.2患者或其近親屬拒絕接受醫(yī)療建議的，應(yīng)在進(jìn)一步溝通的基礎(chǔ)上簽訂醫(yī)患溝通記錄。7.12.3因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)本醫(yī)院負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，并記錄在案。7.13.1發(fā)現(xiàn)造成患者人身損害的醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，由科室負(fù)責(zé)人或科室負(fù)責(zé)人指定的醫(yī)務(wù)人員與患者溝通；必要時，在本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件處置負(fù)責(zé)部門的組織下進(jìn)行溝通。7.13.2醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的溝通內(nèi)容主要包括發(fā)生原因、目前病情、應(yīng)對措施等。7.14院外會診7.14.1邀請會診前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知會診目的、必要性、會診安排、相關(guān)費(fèi)用等事項，并取得患者同意。7.14.2會診醫(yī)師應(yīng)向患者告知診療意見；會診醫(yī)師提供診療服務(wù)的，應(yīng)溝通7.6、7.7和7.9規(guī)定的有關(guān)事項。7.15.1超出本醫(yī)院診療科目范圍或服務(wù)能力的，應(yīng)告知患者并建議其前往其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。7.15.2告知轉(zhuǎn)院的流程、轉(zhuǎn)院途中的注意事項、風(fēng)險。7.15.3提示患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)攜帶的病歷資料及相關(guān)物品。7.16.1告知病情，出院后的用藥、康復(fù)、飲食及注意事項。7.16.2告知復(fù)診的時間、就診?？?、隨診事宜。7.16.3出院時尚有未出具的檢查報告的，告知該檢查報告的獲取時間、方式。5（資料性）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄、授權(quán)委托書的基本事項A.1知情同意書的基本事項知情同意書的基本事項包括：a）患者主要個人信息；b）患者疾病的診斷及其主要依據(jù)；c）患者當(dāng)前病情、預(yù)后；d）擬采取的醫(yī)療方案、措施的目的、并發(fā)癥、可預(yù)知的風(fēng)險，提示存在不可預(yù)知的風(fēng)險（意外風(fēng)險e）替代醫(yī)療方案、措施的并發(fā)癥、可預(yù)知的風(fēng)險，提示存在不可預(yù)知的風(fēng)險（意外風(fēng)險f）患者需注意事項；g）醫(yī)務(wù)人員對告知內(nèi)容的確認(rèn)；h）患者（近親屬、代理人）對已告知事項的意見；i）擬定手術(shù)者、麻醉醫(yī)師等簽字并注明簽訂日期；j）患者（近親屬、代理人）簽字并注明簽訂日期。A.2醫(yī)患溝通記錄的基本事項醫(yī)患溝通記錄的基本事項包括：a）患者主要個人信息；b）患者疾病的診斷；c）患者當(dāng)前病情、預(yù)后；d）擬采取的醫(yī)療方案、措施；e）患者需注意事項；g）醫(yī)患雙方簽字并注明簽訂日期。A.3授權(quán)委托書的基本事項授權(quán)委托書的基本事項包括：a）患者主要個人信息；b）代理人主要個人信息，代理人與患者的社會關(guān)系；c）代理事項與權(quán)限：代理患者處理患者就診期間的醫(yī)療事項；代理患者聽取醫(yī)務(wù)人員的信息、意見、建議；代理患者與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，向醫(yī)務(wù)人員表示意見、建議、決定；d）代理期限：自授權(quán)時起至本次住院終結(jié)或患者終止代理權(quán)；e）后果聲明：向代理人告知相關(guān)信息、意見、建議的，醫(yī)務(wù)人員無需再向患者告知；代理人表示的意見、建議、決定即為患者的意見、建議、決定；代理人聽取員表示意見、建議、決定，患者均予認(rèn)可，相應(yīng)法律后果均由患者承擔(dān)；f）患者、代理人簽字，并注明簽訂日期；g）附患者、代理人有效身份證件復(fù)印件；h）授權(quán)人是患者法定代理人的，還應(yīng)有法定代理人的主要個人信息、有效身份證件復(fù)印件。6［1］中華人民共和國民法典（中華人民共和國主席令第四十五號）［2］中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（中華人民共和國主