臍疝手術(shù)協(xié)議書

臍疝手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方患有臍疝疾病，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備提供該手術(shù)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受乙方實(shí)施臍疝手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：臍疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方通過手術(shù)修復(fù)甲方臍部的腹壁缺損，加強(qiáng)腹壁的薄弱區(qū)域，以達(dá)到治療臍疝的目的。具體手術(shù)方式將根據(jù)甲方的病情、身體狀況以及相關(guān)醫(yī)學(xué)規(guī)范由乙方手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中確定。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)信息，乙方應(yīng)向甲方提供充分的術(shù)前告知。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及相關(guān)治療措施，但需在充分了解相關(guān)情況后做出理性決策。有權(quán)要求乙方對(duì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行及時(shí)、如實(shí)的告知，并在需要時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。如因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括但不限于簽署相關(guān)知情同意書、完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。按照約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)后按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，如有任何不適及時(shí)告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情、身體狀況以及醫(yī)學(xué)規(guī)范制定合理的手術(shù)方案，并要求甲方配合實(shí)施。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在緊急情況下，為保障甲方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)在事后及時(shí)告知甲方及家屬。2.義務(wù)具備實(shí)施臍疝手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)在安全、有效的前提下進(jìn)行。向甲方充分告知手術(shù)的詳細(xì)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并解答甲方的疑問。所提供的信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得故意隱瞞或誤導(dǎo)甲方。按照術(shù)前確定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)操作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。術(shù)后密切關(guān)注甲方的身體狀況，為甲方提供必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，及時(shí)處理術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次臍疝手術(shù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元整（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括術(shù)后可能出現(xiàn)的特殊治療費(fèi)用及因甲方自身原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元整（大寫：______元整）；剩余費(fèi)用在甲方出院結(jié)算時(shí)一次性結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式支付手術(shù)費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將手術(shù)費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________賬戶名稱：__________________四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管乙方會(huì)盡最大努力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但臍疝手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官、術(shù)后復(fù)發(fā)等。手術(shù)效果可能受到多種因素影響，如甲方自身的身體狀況、病情嚴(yán)重程度、術(shù)后護(hù)理等，實(shí)際效果可能與預(yù)期效果存在一定差異。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于傷口裂開、積液、腸梗阻、肺部感染等。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不保證能夠完全避免或消除并發(fā)癥的發(fā)生及其不良后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或采取其他必要措施，由此導(dǎo)致的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反乙方的術(shù)前準(zhǔn)備要求或術(shù)后醫(yī)囑，影響手術(shù)效果或自身康復(fù)，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如因甲方原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任，但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行后續(xù)治療。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)操作，或因乙方醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等直接和間接損失。具體賠償金額將根據(jù)實(shí)際情況按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論確定。若乙方未履行充分告知義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受手術(shù)并遭受損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次臍疝手術(shù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________日期：______年______月______日以上臍疝手術(shù)協(xié)議書是根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)制定的，旨在明