自費(fèi)藥品協(xié)議書

自費(fèi)藥品協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要使用自費(fèi)藥品進(jìn)行治療，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方使用自費(fèi)藥品事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及價格1.藥品名稱：______________________2.規(guī)格：______________________3.數(shù)量：______________________4.單價：______________________5.總價：人民幣______元整（大寫：______元整）上述藥品價格為固定價格，不因市場價格波動等任何因素調(diào)整。二、藥品使用說明1.使用方法：乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方醫(yī)生的處方和藥品說明書的要求使用自費(fèi)藥品。甲方醫(yī)生應(yīng)向乙方詳細(xì)說明藥品的使用方法、注意事項(xiàng)等。2.使用周期：根據(jù)乙方的病情和治療需要，預(yù)計(jì)使用周期為______天。具體使用周期以實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。3.使用地點(diǎn)：乙方應(yīng)在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用自費(fèi)藥品。如需帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，必須經(jīng)甲方書面同意，并按照甲方的要求進(jìn)行保存和使用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付自費(fèi)藥品費(fèi)用。有權(quán)對乙方使用自費(fèi)藥品的情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。根據(jù)乙方的病情和治療需要，有權(quán)調(diào)整自費(fèi)藥品的種類、規(guī)格、數(shù)量等，但應(yīng)提前通知乙方并取得乙方同意。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備提供自費(fèi)藥品的合法資質(zhì)，并確保所提供的藥品質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。甲方醫(yī)生應(yīng)根據(jù)乙方的病情，合理開具自費(fèi)藥品處方，并向乙方詳細(xì)說明藥品的使用方法、注意事項(xiàng)等。為乙方提供必要的藥品使用指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，解答乙方在使用藥品過程中遇到的問題。按照國家有關(guān)規(guī)定，對乙方使用自費(fèi)藥品的情況進(jìn)行記錄和存檔。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自費(fèi)藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、使用方法、注意事項(xiàng)等信息。有權(quán)要求甲方醫(yī)生對自費(fèi)藥品的使用進(jìn)行合理說明和解釋。在支付自費(fèi)藥品費(fèi)用后，有權(quán)獲得相應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)生告知自己的病情、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方醫(yī)生合理開具自費(fèi)藥品處方。按照本協(xié)議的約定和甲方醫(yī)生的處方使用自費(fèi)藥品，不得擅自更改使用方法、劑量等。按照本協(xié)議的約定及時支付自費(fèi)藥品費(fèi)用。如發(fā)現(xiàn)自費(fèi)藥品存在質(zhì)量問題或使用后出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時告知甲方，并配合甲方進(jìn)行處理。四、費(fèi)用支付1.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時間]前，將自費(fèi)藥品費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________2.支付憑證：乙方支付費(fèi)用后，甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的收費(fèi)憑證。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供的自費(fèi)藥品質(zhì)量不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供必要的藥品使用指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，或未合理開具自費(fèi)藥品處方，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方擅自調(diào)整自費(fèi)藥品的種類、規(guī)格、數(shù)量等，未提前通知乙方并取得乙方同意的，乙方有權(quán)拒絕支付調(diào)整部分的費(fèi)用，并要求甲方按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定支付自費(fèi)藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供自費(fèi)藥品和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方擅自更改自費(fèi)藥品的使用方法、劑量等，導(dǎo)致自身人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。同時，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未如實(shí)向甲方醫(yī)生告知自己的病情、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方醫(yī)生開具的自費(fèi)藥品處方不合理，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。同時，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方使用完本協(xié)議約定的自費(fèi)藥品為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________