邯鄲醫(yī)療協(xié)議書(shū)

邯鄲醫(yī)療協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有醫(yī)療需求，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng)]，包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作（如有）、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等。具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)乙方的病情及甲方的專(zhuān)業(yè)判斷進(jìn)行合理安排。2.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及的標(biāo)的物在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方將使用各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品等。醫(yī)療設(shè)備包括但不限于[列舉主要設(shè)備名稱(chēng)及型號(hào)]，器械包括[列舉主要器械名稱(chēng)]，藥品將根據(jù)乙方病情由甲方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生合理選用符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的藥物。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的醫(yī)療方案，并要求乙方配合實(shí)施。對(duì)于乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的行為，有權(quán)進(jìn)行勸阻、制止，并采取相應(yīng)措施以保障醫(yī)療秩序和乙方的健康安全。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因乙方病情變化或出現(xiàn)特殊情況，甲方有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方或其家屬。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與所提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的資質(zhì)、技術(shù)和設(shè)備條件，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并向乙方或其家屬說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，取得乙方或其家屬的書(shū)面同意。如遇緊急情況無(wú)法取得乙方或其家屬同意的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，并及時(shí)通知乙方家屬。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)乙方的病歷資料等信息嚴(yán)格保密，不得泄露乙方隱私。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)異常變化或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與乙方或其家屬溝通，并采取積極有效的措施進(jìn)行處理。按照約定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，不得擅自增加或減少服務(wù)內(nèi)容，不得將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)包或分包給其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋和說(shuō)明。有權(quán)根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的選擇負(fù)責(zé)。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等方面存在疑問(wèn)或不滿(mǎn)意，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議，并要求甲方給予答復(fù)和處理。有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取合理的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)不合理的收費(fèi)項(xiàng)目提出異議。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，以便甲方準(zhǔn)確診斷和制定合理的治療方案。應(yīng)當(dāng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行治療和康復(fù)。如不配合治療導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如逾期未支付，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付逾期利息，并承擔(dān)可能產(chǎn)生的違約責(zé)任。尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)成果，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果不滿(mǎn)意或認(rèn)為存在醫(yī)療糾紛的，應(yīng)當(dāng)通過(guò)合法、合理的途徑解決，不得采取過(guò)激行為。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方此次接受醫(yī)療服務(wù)的預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：人民幣[X]元檢查費(fèi)：人民幣[X]元（包括[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及費(fèi)用]）治療費(fèi)：人民幣[X]元（包括[列舉各項(xiàng)治療項(xiàng)目及費(fèi)用]）手術(shù)費(fèi)（如有）：人民幣[X]元藥費(fèi)：人民幣[X]元（包括[列舉所使用藥品名稱(chēng)及費(fèi)用]）護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元其他費(fèi)用：人民幣[X]元（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）以上費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際費(fèi)用將根據(jù)乙方的病情變化、治療過(guò)程中的實(shí)際發(fā)生情況以及國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)政策的調(diào)整等因素進(jìn)行結(jié)算。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。預(yù)付款用于確保乙方能夠及時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)在[具體結(jié)算時(shí)間]內(nèi)與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。乙方應(yīng)根據(jù)結(jié)算金額支付剩余費(fèi)用。如結(jié)算金額高于預(yù)估金額，乙方應(yīng)補(bǔ)足差額；如結(jié)算金額低于預(yù)估金額，甲方應(yīng)將差額部分退還給乙方。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________銀行賬號(hào)：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________其他支付方式（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已向乙方或其家屬詳細(xì)說(shuō)明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)等。乙方或其家屬已充分理解并簽署了《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》。2.責(zé)任承擔(dān)原則在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方過(guò)錯(cuò)包括但不限于醫(yī)療過(guò)失、違反醫(yī)療規(guī)范、未盡到告知義務(wù)等。因乙方自身病情、體質(zhì)等特殊原因，或乙方未按照醫(yī)囑配合治療、違反醫(yī)院規(guī)章制度等自身原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并協(xié)助乙方處理相關(guān)事宜。因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不良后果的，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，互不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于擅自減少服務(wù)內(nèi)容、延誤治療時(shí)間等，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)退還乙方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并按照未履行部分服務(wù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約行為給乙方造成人身?yè)p害或其他經(jīng)濟(jì)損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成不良影響或經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。若甲方違反醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或引發(fā)醫(yī)療糾紛的，甲方應(yīng)積極采取措施解決糾紛，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。如給乙方造成損失的，甲方應(yīng)賠償乙方的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期利息。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及逾期利息。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追討欠款，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，影響其他患者就醫(yī)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。甲方有權(quán)視情節(jié)輕重采取相應(yīng)措施，直至終止為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。若乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，故意隱瞞病情、病史等重要信息，導(dǎo)致甲方誤診或延誤治療，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失，并按照損失金額的[X]%向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙