自愿出院協(xié)議書

自愿出院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受治療，現(xiàn)甲方基于自身意愿決定自愿出院，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方自愿出院相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、出院相關(guān)情況說明1.患者基本情況：甲方于______年______月______日因______（疾病名稱）入住乙方醫(yī)院，住院期間接受了一系列檢查、診斷及治療措施。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方的病情狀況為______（簡要描述當前病情及身體狀況）。2.出院醫(yī)囑：乙方根據(jù)甲方目前病情，為甲方出具以下出院醫(yī)囑：休息要求：建議全休______周/月，避免劇烈運動和過度勞累。飲食注意事項：保持清淡、易消化飲食，增加______營養(yǎng)物質(zhì)攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒?？祻徒ㄗh：按照以下康復計劃進行鍛煉，每天______次，每次______分鐘，具體鍛煉內(nèi)容為______。藥物使用說明：繼續(xù)服用藥物______，用法用量為______，注意觀察用藥后的反應(yīng)，如有不適及時就醫(yī)。復診安排：出院后______周/月內(nèi)到乙方醫(yī)院進行復診，復診項目包括______。如遇特殊情況無法按時復診，應(yīng)提前______天與乙方醫(yī)院聯(lián)系更改復診時間。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否出院，乙方應(yīng)尊重甲方的意愿，不得強制甲方繼續(xù)住院治療。甲方有權(quán)獲取乙方提供的完整病歷資料，包括住院期間的診斷證明、檢查報告、治療記錄等。甲方有權(quán)就出院后的康復、護理等問題向乙方醫(yī)生咨詢，乙方應(yīng)給予必要的解答和指導。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方進行準確的診斷和治療。甲方應(yīng)按照乙方出院醫(yī)囑的要求，進行休息、飲食調(diào)整、康復鍛煉及按時服藥等，積極配合康復治療。甲方應(yīng)自行承擔出院后的護理責任及相關(guān)費用，如因甲方未按照醫(yī)囑執(zhí)行導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔責任。甲方應(yīng)在出院后妥善保管好乙方提供的病歷資料及相關(guān)票據(jù)，如有遺失或損壞應(yīng)自行負責。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方如實告知病情及相關(guān)信息，以便進行正確的診斷和治療。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情及身體狀況，為甲方制定合理的出院醫(yī)囑，并要求甲方遵守。乙方有權(quán)在甲方出院后，根據(jù)醫(yī)療管理規(guī)定對甲方的病歷資料進行整理和歸檔。2.義務(wù)乙方應(yīng)在甲方提出出院申請后，對甲方的病情進行全面評估，確認甲方符合出院條件，并為甲方辦理出院手續(xù)。乙方應(yīng)為甲方提供詳細的出院醫(yī)囑，包括休息、飲食、康復、用藥及復診等方面的指導，并確保甲方理解和接受。乙方應(yīng)在甲方出院時，向甲方提供完整的病歷資料，并按照規(guī)定為甲方開具診斷證明等相關(guān)文件。乙方應(yīng)在甲方出院后，根據(jù)甲方的復診安排，為甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)和咨詢解答。如甲方在出院后出現(xiàn)與本次住院疾病相關(guān)的緊急情況，乙方應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)療能力，優(yōu)先為甲方提供緊急救治服務(wù)。三、費用結(jié)算1.甲方在乙方住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。甲方已支付人民幣______元（大寫______元整），尚欠乙方人民幣______元（大寫______元整）。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方結(jié)清所欠醫(yī)療費用。支付方式為______（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等）。3.如甲方逾期未支付所欠醫(yī)療費用，乙方有權(quán)按照國家有關(guān)規(guī)定收取逾期利息，并采取合法措施追討欠款。四、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照乙方出院醫(yī)囑要求進行休息、飲食調(diào)整、康復鍛煉、按時服藥或復診等，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照規(guī)定為甲方辦理出院手續(xù)、提供完整病歷資料或出院醫(yī)囑指導有誤等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫______元整）。如因違約行為給對方造成的損失超過違約金數(shù)額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________