藥費(fèi)補(bǔ)助協(xié)議書

藥費(fèi)補(bǔ)助協(xié)議書?甲方（補(bǔ)助方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受補(bǔ)助方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要長(zhǎng)期治療，導(dǎo)致藥費(fèi)支出較大，給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。甲方基于人道主義精神及對(duì)乙方情況的了解，愿意為乙方提供藥費(fèi)補(bǔ)助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下藥費(fèi)補(bǔ)助協(xié)議：一、補(bǔ)助目的甲方為幫助乙方緩解因疾病治療產(chǎn)生的藥費(fèi)經(jīng)濟(jì)壓力，特提供本藥費(fèi)補(bǔ)助。二、補(bǔ)助范圍及具體藥品清單補(bǔ)助范圍甲方補(bǔ)助乙方因治療[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的藥費(fèi)。具體藥品清單1.[藥品名稱1]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家：[廠家名稱]，用途：用于[簡(jiǎn)要說明用途]。2.[藥品名稱2]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家：[廠家名稱]，用途：用于[簡(jiǎn)要說明用途]。3.......（如有其他藥品，依次羅列）三、補(bǔ)助方式及金額補(bǔ)助方式甲方將根據(jù)乙方實(shí)際購(gòu)買上述補(bǔ)助范圍內(nèi)藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用，按照一定比例給予補(bǔ)助。補(bǔ)助金額甲方每月對(duì)乙方上月購(gòu)買補(bǔ)助范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用進(jìn)行審核，按照[X]%的比例給予補(bǔ)助，但每月補(bǔ)助金額最高不超過人民幣[X]元。若乙方實(shí)際購(gòu)買補(bǔ)助范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用低于人民幣[X]元，則按照實(shí)際費(fèi)用的[X]%給予補(bǔ)助。四、權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供購(gòu)買補(bǔ)助范圍內(nèi)藥品的正規(guī)發(fā)票、病歷、診斷證明等相關(guān)資料，以便核實(shí)藥費(fèi)支出情況。有權(quán)對(duì)乙方提交的資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假資料騙取補(bǔ)助的，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的補(bǔ)助款項(xiàng)，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和金額，及時(shí)、足額地向乙方支付藥費(fèi)補(bǔ)助款項(xiàng)。對(duì)乙方提交的資料負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露乙方的個(gè)人隱私及藥費(fèi)補(bǔ)助相關(guān)信息。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方的藥費(fèi)補(bǔ)助。有權(quán)要求甲方對(duì)藥費(fèi)補(bǔ)助的審核情況及支付情況進(jìn)行說明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供購(gòu)買補(bǔ)助范圍內(nèi)藥品的相關(guān)資料，包括但不限于正規(guī)發(fā)票、病歷、診斷證明等，并保證資料的真實(shí)性、完整性和合法性。僅將補(bǔ)助范圍內(nèi)的藥品用于自身疾病治療，不得將藥品轉(zhuǎn)讓、出售或挪作他用。在協(xié)議履行期間，及時(shí)告知甲方自身病情變化、聯(lián)系方式變更等重要信息。五、支付方式及時(shí)間支付方式甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將藥費(fèi)補(bǔ)助款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。支付時(shí)間甲方在收到乙方提交的上月購(gòu)買補(bǔ)助范圍內(nèi)藥品的相關(guān)資料且審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)助款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶。六、協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。七、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付藥費(fèi)補(bǔ)助款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付剩余未支付的補(bǔ)助款項(xiàng)及相應(yīng)違約金。2.若甲方因自身原因泄露乙方個(gè)人隱私及藥費(fèi)補(bǔ)助相關(guān)信息，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付人民幣[X]元的違約金。乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料騙取補(bǔ)助款項(xiàng)，除應(yīng)全額退還已領(lǐng)取的補(bǔ)助款項(xiàng)外，還應(yīng)按照騙取金額的[X]倍向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，將補(bǔ)助范圍內(nèi)的藥品轉(zhuǎn)讓、出售或挪作他用，甲方有權(quán)停止發(fā)放藥費(fèi)補(bǔ)助，并要求乙方退還已領(lǐng)取的全部補(bǔ)助款項(xiàng)。乙方還應(yīng)按照已領(lǐng)取補(bǔ)助款項(xiàng)總額的[X]%向甲方支付違約金。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)告知甲方自身病情變化、聯(lián)系方式變更等重要信息，導(dǎo)致甲方無法正常履行補(bǔ)助義務(wù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽