工傷認(rèn)定后醫(yī)保協(xié)議書(shū)

工傷認(rèn)定后醫(yī)保協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)保機(jī)構(gòu)具體名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[代碼]地址：[詳細(xì)地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（工傷職工）：姓名：[姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方遭受工傷事故，經(jīng)工傷認(rèn)定程序后，為明確甲乙雙方在工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及相關(guān)醫(yī)保待遇方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.工傷醫(yī)療服務(wù)：乙方因工傷接受符合國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療項(xiàng)目、住院服務(wù)等。2.費(fèi)用范圍：涵蓋乙方工傷治療過(guò)程中實(shí)際發(fā)生的、與工傷直接相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)等。但不包括以下費(fèi)用：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；超出醫(yī)保目錄范圍且未經(jīng)甲方同意使用的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。二、甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)審核乙方提交的工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定或不合理的費(fèi)用予以拒付。2.有權(quán)要求乙方提供與工傷醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的詳細(xì)資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等，以便進(jìn)行審核。3.根據(jù)醫(yī)保政策和協(xié)議約定，調(diào)整乙方的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。義務(wù)1.按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)審核乙方的工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。對(duì)于符合報(bào)銷條件的費(fèi)用，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額支付給乙方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.為乙方提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答乙方在工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及醫(yī)保待遇方面的疑問(wèn)。3.定期向乙方通報(bào)醫(yī)保政策的變化情況，確保乙方了解相關(guān)信息。三、乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利1.在工傷治療期間，有權(quán)按照醫(yī)保政策規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇，包括但不限于報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用、獲得康復(fù)服務(wù)等。2.有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定及時(shí)支付工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷款項(xiàng)。3.對(duì)甲方的費(fèi)用審核結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)提出申訴，并要求甲方進(jìn)行復(fù)核。義務(wù)1.按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定及甲方要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地提交工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)證明材料。所提供的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、有效，不得隱瞞或虛報(bào)。2.在工傷治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理、必要的治療。未經(jīng)甲方同意，不得擅自選擇超出醫(yī)保目錄范圍的治療項(xiàng)目或藥品。3.如乙方的聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方，以便甲方能夠及時(shí)與乙方溝通相關(guān)事宜。四、費(fèi)用結(jié)算與支付1.乙方在工傷治療過(guò)程中，先自行墊付符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)），向甲方提交工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，并提供完整的證明材料。2.甲方收到乙方的報(bào)銷申請(qǐng)及證明材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核通過(guò)的，甲方應(yīng)在審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給乙方或乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。審核不通過(guò)的，甲方應(yīng)向乙方說(shuō)明理由，并告知乙方可申訴的途徑和期限。3.乙方對(duì)甲方的審核結(jié)果有異議的，可以在收到審核結(jié)果通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提出申訴。甲方應(yīng)在收到申訴后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果通知乙方。如復(fù)核結(jié)果維持原審核結(jié)論，乙方應(yīng)接受；如復(fù)核結(jié)果改變?cè)瓕徍私Y(jié)論，甲方應(yīng)按照復(fù)核結(jié)果及時(shí)調(diào)整報(bào)銷款項(xiàng)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定及時(shí)審核乙方的報(bào)銷申請(qǐng)或支付報(bào)銷款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷款項(xiàng)及相應(yīng)的違約金。若甲方因?qū)徍耸д`導(dǎo)致乙方應(yīng)報(bào)銷的費(fèi)用未得到足額支付，甲方應(yīng)補(bǔ)足差額部分，并按照差額部分的[X%]向乙方支付賠償金。若甲方違反醫(yī)保政策規(guī)定，擅自調(diào)整乙方的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方提交的報(bào)銷申請(qǐng)及證明材料虛假、不完整或不符合規(guī)定，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常審核或?qū)徍送ㄟ^(guò)后被發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，乙方應(yīng)返還已獲得的報(bào)銷款項(xiàng)，并按照?qǐng)?bào)銷款項(xiàng)金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)暫停乙方的醫(yī)保待遇，直至乙方整改完畢并重新提交符合要求的材料。若乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定，擅自選擇超出醫(yī)保目錄范圍的治療項(xiàng)目或藥品，甲方有權(quán)拒付超出部分的費(fèi)用，并要求乙方自行承擔(dān)相應(yīng)后果。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照協(xié)議約定及時(shí)通知甲方聯(lián)系方式變更，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)與乙方溝通相關(guān)事宜，影響乙方醫(yī)保待遇享受或費(fèi)用報(bào)銷的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結(jié)且所有醫(yī)保待遇結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋