心理醫(yī)生和患者協(xié)議書

心理醫(yī)生和患者協(xié)議書?甲方（心理醫(yī)生）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________職業(yè)資格證書編號(hào)：__________________乙方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方有心理咨詢或心理治療的需求，甲方具備專業(yè)的心理治療知識(shí)和技能，能夠?yàn)橐曳教峁┫鄳?yīng)的服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供心理治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及方式1.服務(wù)具體描述甲方為乙方提供個(gè)性化的心理咨詢與治療服務(wù)，包括但不限于對(duì)乙方心理狀況進(jìn)行評(píng)估、制定治療方案、開展一對(duì)一或團(tuán)體心理治療課程、提供心理輔導(dǎo)建議等。治療周期根據(jù)乙方的具體情況確定，預(yù)計(jì)為______次，每次時(shí)長約______分鐘。甲方將根據(jù)乙方的治療進(jìn)展和實(shí)際需求，適時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。服務(wù)方式包括面對(duì)面咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)視頻咨詢等，具體方式由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。2.服務(wù)目標(biāo)幫助乙方緩解心理壓力，改善情緒狀態(tài)，如減輕焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，增強(qiáng)心理調(diào)適能力。協(xié)助乙方解決心理困擾，如人際關(guān)系問題、職業(yè)發(fā)展困惑、家庭矛盾等，促進(jìn)其心理健康和社會(huì)功能的恢復(fù)。引導(dǎo)乙方認(rèn)識(shí)自我，挖掘自身潛力，提升心理素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人成長和心理成熟。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的心理狀況、生活背景、疾病史等與治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估乙方的需求，制定合適的治療方案。根據(jù)乙方的治療進(jìn)展和實(shí)際情況，有權(quán)調(diào)整治療方案和服務(wù)內(nèi)容，但應(yīng)提前告知乙方并取得其同意。按照本協(xié)議約定，收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)遵守職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、保密、優(yōu)質(zhì)的心理治療服務(wù)。按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方式為乙方提供服務(wù)，確保服務(wù)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。如因特殊情況需要變更服務(wù)時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)提前通知乙方并協(xié)商解決。對(duì)乙方的個(gè)人信息、治療過程和內(nèi)容嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)與乙方溝通，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療策略，確保治療效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解治療方案、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息，要求甲方提供必要的解釋和說明。根據(jù)自身情況和需求，提出對(duì)治療方案的意見和建議，與甲方協(xié)商調(diào)整治療計(jì)劃。在接受服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反職業(yè)道德或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向相關(guān)部門投訴或要求甲方改正。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與心理狀況相關(guān)的信息，包括但不限于個(gè)人經(jīng)歷、情緒變化、人際關(guān)系等，積極配合甲方的評(píng)估和治療工作。按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方式接受甲方的服務(wù)，遵守治療安排。如因特殊情況需要變更，應(yīng)提前通知甲方。按照本協(xié)議約定，按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。尊重甲方的專業(yè)意見和建議，積極參與治療過程，努力配合甲方完成治療目標(biāo)。對(duì)在治療過程中知悉的甲方的專業(yè)信息和商業(yè)秘密予以保密，不得向任何第三方泄露。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元。上述費(fèi)用涵蓋了甲方為乙方提供的心理咨詢與治療服務(wù)過程中所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于評(píng)估費(fèi)、治療費(fèi)、咨詢費(fèi)等，但不包括因乙方特殊需求產(chǎn)生的額外費(fèi)用（如特殊檢測費(fèi)、藥物費(fèi)等），如有此類額外費(fèi)用，將由乙方另行承擔(dān)。2.支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元。在治療周期過半時(shí)，乙方應(yīng)支付剩余服務(wù)費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元。在治療結(jié)束后，乙方應(yīng)支付剩余的服務(wù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元。3.費(fèi)用調(diào)整如因市場因素、服務(wù)內(nèi)容變更或其他合理原因需要調(diào)整服務(wù)費(fèi)用，甲方應(yīng)提前______天書面通知乙方。乙方應(yīng)在收到通知后的______個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，如無異議，則按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在服務(wù)過程中知悉的對(duì)方的個(gè)人信息、隱私、商業(yè)秘密及治療相關(guān)信息嚴(yán)格保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。協(xié)議終止后，雙方仍應(yīng)履行保密義務(wù)，直至保密期限屆滿。3.如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對(duì)方造成惡劣影響或嚴(yán)重后果的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)，如無故中斷服務(wù)、未按時(shí)進(jìn)行治療等，應(yīng)退還乙方已支付的相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。如因甲方違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方違反保密條款，泄露乙方的個(gè)人信息或治療相關(guān)信息，應(yīng)按照本協(xié)議約定支付違約金，并賠償乙方因此遭受的全部損失。如因甲方違約行為導(dǎo)致乙方的聲譽(yù)受損或引發(fā)其他法律糾紛的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付逾期違約金。逾期超過______天的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反保密條款，泄露甲方的專業(yè)信息或商業(yè)秘密，應(yīng)按照本協(xié)議約定支付違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方違約行為導(dǎo)致甲方的聲譽(yù)受損或引發(fā)其他法律糾紛的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若乙方未按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方式接受甲方的服務(wù)，且未提前通知甲方，累計(jì)超過______次的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，已支付的服務(wù)費(fèi)用不予退還，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照已履行的服務(wù)情況進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。在治療過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照公平合理的原則分擔(dān)已產(chǎn)生的費(fèi)用，并協(xié)商處理善后事宜。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的服務(wù)結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：___