外傷免責(zé)任協(xié)議書(shū)

外傷免責(zé)任協(xié)議書(shū)?甲方（受傷方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（責(zé)任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體外傷事件描述]導(dǎo)致身體受到傷害，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方對(duì)外傷事件應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、外傷事件具體情況1.時(shí)間：[具體年/月/日/時(shí)]2.地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]3.經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述外傷事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)，包括起因、過(guò)程、導(dǎo)致甲方受傷的具體行為等]4.傷情：甲方受傷情況為[詳細(xì)描述受傷部位、程度等，可附醫(yī)院診斷證明等相關(guān)材料]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)根據(jù)實(shí)際傷情，要求乙方協(xié)助處理與外傷相關(guān)的事宜，包括但不限于提供必要的證明材料等。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述外傷事件的經(jīng)過(guò)及自身傷情，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合乙方及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行與外傷事件有關(guān)的調(diào)查、處理工作。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療，合理支出醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解外傷事件的真實(shí)情況及甲方的傷情。有權(quán)要求甲方提供與外傷事件相關(guān)的合理證明材料。2.義務(wù)承認(rèn)對(duì)本次外傷事件負(fù)有相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議的約定，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因外傷遭受的損失。協(xié)助甲方處理與外傷相關(guān)的事宜，如配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠等。三、責(zé)任承擔(dān)方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方承擔(dān)甲方因本次外傷所產(chǎn)生的符合國(guó)家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用以甲方提供的正規(guī)醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)費(fèi)用清單為準(zhǔn)。若甲方通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等途徑獲得部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，乙方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不因此而減少。乙方應(yīng)按照未報(bào)銷(xiāo)前的實(shí)際費(fèi)用承擔(dān)責(zé)任。2.誤工費(fèi)根據(jù)甲方的誤工時(shí)間和收入狀況確定誤工費(fèi)。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定；甲方有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；甲方無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；甲方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。乙方應(yīng)支付甲方誤工費(fèi)，支付期限為自外傷發(fā)生之日起至甲方恢復(fù)正常工作或根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議確定的合理誤工期限屆滿之日止。3.護(hù)理費(fèi)若甲方因外傷需要護(hù)理，乙方應(yīng)承擔(dān)護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。乙方應(yīng)按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付甲方護(hù)理費(fèi)。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的數(shù)額。乙方應(yīng)支付甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，具體金額為[X]元。5.交通費(fèi)甲方因就醫(yī)及處理外傷相關(guān)事宜所產(chǎn)生的必要、合理的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)由乙方承擔(dān)。交通費(fèi)用的支付應(yīng)與外傷事件的關(guān)聯(lián)性相符，具體金額以實(shí)際票據(jù)為準(zhǔn)。四、賠償支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付首筆賠償款，金額為總賠償款的[X]%，即[X]元。2.甲方在完成全部治療且傷情穩(wěn)定后，應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單、誤工證明、護(hù)理證明等相關(guān)材料。乙方在收到甲方提供的全部材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)甲方的各項(xiàng)損失進(jìn)行審核確認(rèn)。如雙方對(duì)賠償金額無(wú)異議，乙方應(yīng)在審核確認(rèn)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付剩余賠償款。3.乙方可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報(bào)傷情、故意擴(kuò)大損失等，乙方有權(quán)拒絕支付或減少應(yīng)支付的賠償款，并要求甲方返還已支付的部分賠償款。甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分條款無(wú)效的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：[具體年/月/日]乙方（簽字/蓋章）：_______________