正畸支抗釘協(xié)議書

正畸支抗釘協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要進(jìn)行正畸治療，甲方將為乙方提供正畸支抗釘植入及相關(guān)正畸治療服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物（一）正畸支抗釘植入服務(wù)1.甲方將根據(jù)乙方的正畸治療方案，為乙方植入正畸支抗釘。正畸支抗釘是一種用于輔助正畸治療的醫(yī)療器械，通過植入牙槽骨內(nèi)，提供額外的支抗力量，幫助調(diào)整牙齒的位置和排列。2.植入的正畸支抗釘數(shù)量、規(guī)格及植入位置將由甲方專業(yè)正畸醫(yī)生根據(jù)乙方的具體病情和治療需求確定。（二）正畸治療服務(wù)1.甲方將為乙方提供全面的正畸治療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個性化治療方案、佩戴正畸矯治器、定期復(fù)診調(diào)整等。2.正畸治療的周期將根據(jù)乙方的牙齒情況和治療進(jìn)展而定，預(yù)計治療周期為[X]個月至[X]個月。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的口腔狀況和正畸治療需要，制定合理的治療方案，并要求乙方配合執(zhí)行。有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定收取正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)服務(wù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范開展正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)。甲方應(yīng)安排專業(yè)的正畸醫(yī)生為乙方提供服務(wù)，確保治療過程的安全、有效。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明正畸支抗釘植入及正畸治療的過程、風(fēng)險、注意事項等，并取得乙方的書面同意。甲方應(yīng)為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，保證治療環(huán)境的衛(wèi)生和安全。甲方應(yīng)按照約定的治療方案和時間為乙方提供正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)，并定期為乙方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)治療進(jìn)展及時調(diào)整治療方案。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，保障乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸支抗釘植入及正畸治療的過程、風(fēng)險、注意事項等，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)對甲方提供的治療方案提出意見和建議。在甲方未按照約定提供服務(wù)或存在醫(yī)療過錯時，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的口腔健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便甲方制定合理的治療方案。乙方應(yīng)按照甲方的要求配合進(jìn)行口腔檢查、診斷、治療等各項操作，遵守醫(yī)囑，按時復(fù)診。乙方應(yīng)按照約定向甲方支付正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)費(fèi)用。乙方在治療期間應(yīng)注意保持口腔衛(wèi)生，按照甲方的指導(dǎo)正確佩戴正畸矯治器，避免食用過硬、過黏的食物，以免影響治療效果或損壞矯治器。乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的正畸矯治器等相關(guān)物品，如因乙方原因造成物品損壞或丟失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)費(fèi)用總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。該費(fèi)用包含正畸支抗釘?shù)馁M(fèi)用、植入手術(shù)費(fèi)用、正畸治療費(fèi)用、復(fù)診檢查費(fèi)用等，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查、治療費(fèi)用以及因乙方個人原因?qū)е碌馁M(fèi)用增加。2.如在治療過程中因乙方病情變化需要增加治療項目或調(diào)整治療方案，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后，乙方應(yīng)按照實(shí)際增加的費(fèi)用支付。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付定金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。2.正畸支抗釘植入手術(shù)前[X]個工作日，乙方應(yīng)向甲方支付剩余費(fèi)用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。3.甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方開具正式發(fā)票。四、治療風(fēng)險及并發(fā)癥（一）治療風(fēng)險1.正畸支抗釘植入手術(shù)及正畸治療過程中可能存在一定的風(fēng)險，如出血、感染、疼痛、腫脹、牙齒松動、牙根吸收、牙槽骨損傷、矯治器損壞或脫落等。2.由于個體差異，部分患者可能會出現(xiàn)一些意想不到的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。（二）甲方告知義務(wù)1.甲方在為乙方提供正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細(xì)說明治療過程中可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，并將相關(guān)內(nèi)容以書面形式告知乙方。2.甲方應(yīng)在告知書中明確告知乙方，在治療過程中如出現(xiàn)上述風(fēng)險或并發(fā)癥，甲方將按照醫(yī)療規(guī)范采取相應(yīng)的治療措施，但不承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。（三）乙方承諾1.乙方在閱讀并充分理解甲方告知的治療風(fēng)險及并發(fā)癥后，自愿接受正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)，并承諾承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果。2.乙方同意在治療過程中積極配合甲方的治療，如因乙方不配合或違反醫(yī)囑導(dǎo)致出現(xiàn)風(fēng)險或并發(fā)癥的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定的治療方案和時間為乙方提供正畸支抗釘植入及正畸治療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方違反保密條款的約定，泄露乙方隱私或其他秘密信息的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整），并賠償乙方因此遭受的損失。如損失難以計算的，按照乙方支付的服務(wù)費(fèi)用的[X]%計算。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定向甲方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方治療或擅自中斷治療的，甲方不承擔(dān)由此導(dǎo)致的治療效果不佳或其他后果，乙方已支付的費(fèi)用不予退還，同時乙方應(yīng)按照未完成治療部分對應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。3.乙方違反保密條款的約定，泄露甲方商業(yè)秘密或其他秘密信息的，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整），并賠償甲方因此遭受的損失。如損失難以計算的，按照甲方提供服務(wù)的價值的[X]%計算。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方正畸治療結(jié)束并完成全部復(fù)診為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂