意外傷私人協(xié)議書

意外傷私人協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因意外受傷，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方意外受傷相關事宜達成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過[詳細描述意外事故發(fā)生的時間、地點、原因及經(jīng)過等情況]二、標的物或服務具體描述1.乙方提供的服務內(nèi)容乙方負責為甲方提供與本次意外傷相關的必要的醫(yī)療協(xié)助、護理服務及康復指導等。具體包括但不限于陪同甲方前往醫(yī)院進行診斷、治療，協(xié)助辦理相關醫(yī)療手續(xù)，按照醫(yī)生建議對甲方進行護理，以及根據(jù)甲方身體恢復情況提供康復訓練指導等。2.醫(yī)療費用承擔乙方承擔因本次意外傷導致甲方產(chǎn)生的符合國家醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。對于超出醫(yī)保范圍的費用，雙方另行協(xié)商承擔比例。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應的服務及承擔醫(yī)療費用。有權知悉與本次意外傷相關的醫(yī)療信息及費用支出情況。2.義務如實向乙方陳述意外傷的詳細情況，積極配合乙方進行治療及相關服務。按照醫(yī)生建議進行治療和康復，不得擅自中斷或改變治療方案。妥善保管因本次意外傷產(chǎn)生的所有醫(yī)療票據(jù)及相關資料，以便乙方進行費用結算和核查。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供意外傷情況及配合相關治療。有權對甲方的治療和康復情況進行監(jiān)督和指導。在承擔醫(yī)療費用后，有權按照醫(yī)保規(guī)定進行報銷結算。2.義務按照本協(xié)議約定及時、有效地為甲方提供醫(yī)療協(xié)助、護理服務及康復指導等。嚴格按照國家醫(yī)保規(guī)定及醫(yī)院收費標準支付甲方的醫(yī)療費用，不得虛報、多報費用。定期向甲方通報醫(yī)療費用支出情況及治療進展。四、費用支付1.乙方應在每次產(chǎn)生醫(yī)療費用后及時支付給相關醫(yī)療機構。2.對于乙方先行墊付的醫(yī)療費用，甲方應在收到乙方提供的費用明細及票據(jù)后[X]個工作日內(nèi)與乙方進行核對，并按照雙方協(xié)商確定的承擔比例支付相應款項給乙方。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實陳述意外傷情況，導致乙方無法準確提供服務或造成乙方損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方擅自中斷或改變治療方案，影響治療效果及康復進程的，由此產(chǎn)生的額外費用及損失由甲方自行承擔。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方墊付的醫(yī)療費用及相關款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方一次性支付全部未付費用及違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務，影響甲方治療及康復的，乙方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方虛報、多報醫(yī)療費用，乙方應退還虛報、多報的費用，并按照虛報、多報金額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方未及時向甲方通報醫(yī)療費用支出情況及治療進展，導致甲方產(chǎn)生誤解或損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典的相關規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方因本次意外傷完全康復之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________