精神類疾病協(xié)議書

精神類疾病協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]法定監(jiān)護(hù)人：姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]與患者關(guān)系：[父子/母子/其他]身份證號：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于甲方患有精神類疾病，需要接受乙方提供的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供針對其精神類疾病的診斷、治療、康復(fù)指導(dǎo)等綜合性醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于：對甲方進(jìn)行全面的精神狀況評估，制定個(gè)性化的治療方案，根據(jù)病情合理安排藥物治療、心理治療、物理治療等，并定期對治療效果進(jìn)行評估和調(diào)整治療方案。2.服務(wù)期限自本協(xié)議生效之日起，至甲方精神類疾病達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)或雙方協(xié)商一致終止服務(wù)為止。預(yù)計(jì)服務(wù)期限為[X]個(gè)月，但實(shí)際服務(wù)期限將根據(jù)甲方病情變化及治療效果確定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療效果及預(yù)后等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)告知。在對治療方案有疑問或不滿意時(shí)，有權(quán)與乙方進(jìn)行溝通并要求解釋或調(diào)整。對乙方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及病史，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則由此導(dǎo)致的不利后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方要求按時(shí)接受各項(xiàng)檢查、治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員工作。按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。在病情發(fā)生變化或出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，及時(shí)通知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，收取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方或其監(jiān)護(hù)人。在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施，督促甲方配合治療。2.義務(wù)配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。為甲方建立完整的病歷檔案，詳細(xì)記錄病情變化、治療過程及相關(guān)信息，并妥善保管。定期對甲方進(jìn)行病情評估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。保護(hù)甲方的隱私，未經(jīng)甲方書面同意，不得泄露甲方的個(gè)人信息及病情資料。對甲方及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療知識的宣傳和教育，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練等。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算。預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元，但實(shí)際費(fèi)用將根據(jù)甲方病情及治療情況據(jù)實(shí)結(jié)算。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付預(yù)付款人民幣[X]元。此后，甲方應(yīng)按照乙方通知，在每次治療費(fèi)用結(jié)算周期結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。預(yù)付款在最終結(jié)算時(shí)予以抵扣。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。若甲方隱瞞或虛報(bào)病情等重要信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案不當(dāng)或影響治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部損失。若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，不配合治療，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度暫停部分或全部治療服務(wù)，由此導(dǎo)致的不利后果由甲方自行承擔(dān)。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資質(zhì)不符合要求、未按時(shí)進(jìn)行病情評估等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，如免費(fèi)重新提供服務(wù)、退還部分醫(yī)療費(fèi)用等，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方泄露甲方隱私，應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的精神損害撫慰金等損失。若乙方未按照國家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，多收甲方費(fèi)用的，應(yīng)退還多收部分，并按照多收金額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________法定監(jiān)護(hù)人（簽字/蓋章）：______________