查工傷賠償協(xié)議書

查工傷賠償協(xié)議書?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在為甲方提供勞務(wù)過程中遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說明乙方于______年______月______日在甲方位于______（具體工作地點(diǎn)）從事______（具體工作內(nèi)容）時(shí)，因______（詳細(xì)事故原因）導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷，乙方的傷情為______（具體傷情描述）。乙方受傷后，在______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受了治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用______元（大寫：______元整）。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方在治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用______元（大寫：______元整）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，乙方的停工留薪期為______個(gè)月。經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意支付乙方停工留薪期工資______元（大寫：______元整），該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付給乙方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為______級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金______元（大寫：______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元（大寫：______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付給乙方。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方受傷后無法繼續(xù)在甲方工作，雙方協(xié)商一致解除勞動(dòng)關(guān)系。甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元（大寫：______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付給乙方。6.護(hù)理費(fèi)：乙方在治療期間需要專人護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意支付乙方護(hù)理費(fèi)______元（大寫：______元整）。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付給乙方。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)為______元（大寫：______元整），甲方已支付給乙方。8.交通費(fèi)：乙方因工傷治療及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)用為______元（大寫：______元整），甲方同意承擔(dān)該費(fèi)用，并于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付給乙方。綜上所述，甲方應(yīng)支付給乙方的各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用共計(jì)______元（大寫：______元整）。三、支付方式甲方應(yīng)將上述賠償款項(xiàng)支付至乙方以下指定銀行賬戶：開戶銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________戶名：__________________四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。3.甲方支付賠償款項(xiàng)后，乙方不得就本次工傷事故再向甲方主張任何權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。4.甲方協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的文件和信息。如因甲方原因?qū)е乱曳綗o法獲得工傷保險(xiǎn)理賠，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償款項(xiàng)。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的信息和材料，不得隱瞞或虛報(bào)。3.乙方在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具收款憑證，并簽署書面聲明，表示已全額收到賠償款項(xiàng)，且不再就本次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。4.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的協(xié)助。如因乙方原因?qū)е录追綗o法獲得工傷保險(xiǎn)理賠，乙方應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)賠償款項(xiàng)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報(bào)工傷事故情況、拒絕配合辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照甲方遭受損失金額的______%向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)