羊癲瘋免責(zé)協(xié)議書

羊癲瘋免責(zé)協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)服務(wù)提供方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有羊癲瘋疾病，乙方為甲方提供與羊癲瘋相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)或其他特定服務(wù)（以下統(tǒng)稱"服務(wù)"），為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及描述1.乙方為甲方提供的服務(wù)包括但不限于：對(duì)甲方羊癲瘋病情進(jìn)行診斷、評(píng)估，制定個(gè)性化的治療方案，提供藥物治療、物理治療、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，并在必要時(shí)為甲方提供住院治療服務(wù)。2.乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，盡最大努力為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、有效的服務(wù)，以控制甲方羊癲瘋病情，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供服務(wù)的具體內(nèi)容、方式、流程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。有權(quán)要求乙方按照約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為其提供服務(wù)。對(duì)乙方提供的服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求乙方作出解釋和改進(jìn)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的病情、病史、過(guò)敏史等與治療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療，按時(shí)服藥、接受康復(fù)訓(xùn)練等，積極配合乙方的治療工作。按照約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。在治療期間，如因自身原因需要改變治療方案或中斷治療，應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，并按照乙方的要求配合治療。按照約定收取服務(wù)費(fèi)用。在甲方違反本協(xié)議約定或不配合治療時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備提供本協(xié)議約定服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，配備專業(yè)的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備。按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供安全、有效的服務(wù)。尊重甲方的知情權(quán)，向甲方詳細(xì)說(shuō)明服務(wù)內(nèi)容、方式、流程、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并取得甲方書面同意。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)資料，不得泄露甲方隱私信息。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。在服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)重大變化或可能危及生命健康的情況，應(yīng)及時(shí)采取必要的救治措施，并通知甲方家屬。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用雙方約定，甲方本次接受乙方提供的服務(wù)所需費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等乙方為甲方提供服務(wù)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，但不包括甲方因自身原因需要額外增加的特殊檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在服務(wù)完成______%時(shí)，甲方支付剩余服務(wù)費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；服務(wù)全部完成并經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，甲方支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方有權(quán)解除本協(xié)議。2.若甲方違反本協(xié)議約定，不如實(shí)告知病情或不配合乙方治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。如乙方因此遭受損失的，甲方應(yīng)賠償乙方全部損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還甲方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。如甲方因此遭受損失的，乙方應(yīng)賠償甲方全部損失。4.若乙方泄露甲方隱私信息，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）的違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如乙方的行為構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。五、風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)條款1.乙方已向甲方充分告知羊癲瘋疾病的特點(diǎn)、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，包括但不限于病情復(fù)發(fā)、藥物不良反應(yīng)、意外跌倒、窒息、骨折等。甲方已充分了解并自愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2.在乙方按照本協(xié)議約定為甲方提供服務(wù)的過(guò)程中，如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或甲方出現(xiàn)人身?yè)p害等情況，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理措施減少損失，并協(xié)助甲方妥善處理相關(guān)事宜。3.盡管乙方盡最大努力為甲方提供服務(wù)，但由于羊癲瘋疾病本身的復(fù)雜性和特殊性，即使乙方嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，仍有可能出現(xiàn)治療效果不理想、病情無(wú)法完全控制等情況，乙方對(duì)此不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋