簽手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書

簽手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方擬在乙方處進(jìn)行手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知（一）手術(shù)名稱及內(nèi)容乙方將為甲方實(shí)施[具體手術(shù)名稱]，該手術(shù)旨在[簡述手術(shù)目的]。手術(shù)具體操作包括但不限于[詳細(xì)描述手術(shù)步驟]。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知乙方已向甲方充分說明并詳細(xì)解釋了本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉藥物過敏或不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致呼吸抑制、心跳驟停、低血壓等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。麻醉操作過程中可能出現(xiàn)穿刺損傷、神經(jīng)損傷等，引起相應(yīng)部位的功能障礙。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中出血，可能需要輸血或采取其他止血措施，嚴(yán)重出血可導(dǎo)致休克，甚至死亡。手術(shù)損傷周圍組織、器官，如血管、神經(jīng)、胃腸道等，引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥，如感染、功能障礙等。術(shù)后傷口感染、愈合不良，可能需要二次手術(shù)處理。手術(shù)未能達(dá)到預(yù)期效果，或出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的意外情況，如臟器穿孔、術(shù)后粘連等。3.術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害等。消化系統(tǒng)并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腸梗阻、消化道出血等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如昏迷、偏癱、失語、癲癇發(fā)作等。其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、肺栓塞等。乙方已將上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以書面形式告知甲方，并經(jīng)甲方或其法定代理人簽字確認(rèn)，甲方對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已充分了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。有權(quán)自主決定是否進(jìn)行手術(shù)及選擇合適的治療方案。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)和保障。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知個(gè)人病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，如配合完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查，以及術(shù)前禁食、禁水等。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并承擔(dān)相應(yīng)后果。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合乙方的醫(yī)療護(hù)理工作，如術(shù)后按醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、按時(shí)服藥等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供個(gè)人病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史等相關(guān)信息。有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)甲方的病情制定合理的手術(shù)方案和治療計(jì)劃。在手術(shù)過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方或其法定代理人。有權(quán)收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的手術(shù)流程和質(zhì)量控制制度，確保手術(shù)安全和質(zhì)量。對甲方進(jìn)行全面的術(shù)前評估，包括身體狀況、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)耐受性等，以確定手術(shù)的可行性和風(fēng)險(xiǎn)程度。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)信息，并解答甲方的疑問，確保甲方對手術(shù)有充分的了解。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)，并在手術(shù)過程中密切觀察甲方的病情變化，及時(shí)采取有效的治療措施。術(shù)后對甲方進(jìn)行密切的護(hù)理和隨訪，指導(dǎo)甲方進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，保證醫(yī)療信息的真實(shí)性、完整性和保密性。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用本次手術(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.手術(shù)費(fèi)：[X]元2.麻醉費(fèi)：[X]元3.藥品費(fèi)：[X]元4.檢查費(fèi)：[X]元5.治療費(fèi)：[X]元6.護(hù)理費(fèi)：[X]元7.其他費(fèi)用：[X]元上述費(fèi)用為預(yù)估費(fèi)用，實(shí)際費(fèi)用可能因手術(shù)情況、治療過程中的變化等因素有所調(diào)整。乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方明確告知費(fèi)用調(diào)整的情況及原因。（二）支付方式甲方應(yīng)在手術(shù)前[X]日向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在手術(shù)后[X]日內(nèi)結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付2.銀行轉(zhuǎn)賬甲方應(yīng)將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________如甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或采取其他必要措施，由此造成的一切后果由甲方承擔(dān)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知乙方個(gè)人病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.若甲方未按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，影響手術(shù)的正常進(jìn)行或?qū)е率中g(shù)失敗，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)損失，并支付乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。3.若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。4.若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或干擾乙方的醫(yī)療護(hù)理工作，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重收取一定的違約金。如甲方的行為給乙方或其他患者造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行賠償。2.若乙方未向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或未如實(shí)告知甲方手術(shù)方案、預(yù)期效果等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下做出手術(shù)決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方安排不具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行賠償。4.若乙方未妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，導(dǎo)致甲方醫(yī)療信息泄露或缺失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取措施消除不利影響。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。5.若乙方未按照約定的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，或在手術(shù)過程中存在延誤治療、誤診誤治等情況，影響甲方的治療效果和康復(fù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)結(jié)束及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)完成之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在手術(shù)前，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.在手術(shù)過程中，如因甲方病情變化或其他特殊原因需要終止手術(shù)或變更手術(shù)方案，雙方應(yīng)協(xié)商解決，并簽訂相關(guān)協(xié)議。（三）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）通知條款雙方在本協(xié)議履行過程中如有任何通知或其他事項(xiàng)需要告知對方，應(yīng)按照以下聯(lián)系方式進(jìn)行：甲方：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________電子郵箱：__________________乙方：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________電子郵箱：__________________一方如需變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[X]日書面通知對方。（五）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份