病人和醫(yī)院協(xié)議書(shū)

病人和醫(yī)院協(xié)議書(shū)?甲方（病人）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話(huà)：______________________乙方（醫(yī)院）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話(huà)：______________________鑒于甲方有醫(yī)療需求，乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方為甲方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等詳細(xì)內(nèi)容]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，醫(yī)護(hù)人員具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保障甲方的醫(yī)療安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專(zhuān)業(yè)建議下做出決策。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合乙方的診斷和治療。按照乙方的要求按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合執(zhí)行。2.義務(wù)為甲方提供準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷和有效的治療服務(wù)，盡最大努力保障甲方的健康和安全。保護(hù)甲方的隱私，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得泄露甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療情況。向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等內(nèi)容，確保甲方充分知情并同意。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和跟蹤，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)甲方在乙方接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用明細(xì)以乙方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。2.支付方式甲方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如入院時(shí)、治療過(guò)程中按階段、出院時(shí)等]向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等方式。若甲方選擇醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定提供必要的材料，配合乙方辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。乙方應(yīng)協(xié)助甲方完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，并及時(shí)將報(bào)銷(xiāo)金額返還給甲方或在結(jié)算費(fèi)用時(shí)予以扣除。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或?qū)ζ渌颊咴斐蓳p害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未如實(shí)告知病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但乙方存在過(guò)錯(cuò)的除外。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或因乙方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。若乙方未按照國(guó)家規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求乙方返還多收的費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：___