陪診服務(wù)合同免責(zé)協(xié)議書

陪診服務(wù)合同免責(zé)協(xié)議書

陪診服務(wù)合同免責(zé)協(xié)議書甲方（陪診服務(wù)提供方）：姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方為乙方提供陪診服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就陪診服務(wù)過程中的免責(zé)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方在約定時間和地點(diǎn)，為乙方提供包括但不限于掛號、就診引導(dǎo)、檢查協(xié)助、取藥等陪診服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容以雙方溝通確定為準(zhǔn)。二、免責(zé)范圍1.因不可抗力導(dǎo)致的免責(zé)因自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等不可抗力因素，導(dǎo)致甲方無法正常提供陪診服務(wù)或乙方受到損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力事件包括但不限于地震、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、政府征收、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可預(yù)見、不可避免且無法克服的客觀情況。甲方應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后及時通知乙方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后，甲方應(yīng)盡力恢復(fù)陪診服務(wù)。2.乙方自身健康原因?qū)е碌拿庳?zé)乙方在陪診過程中，因自身原有疾病突然發(fā)作、病情惡化、意外跌倒、突發(fā)過敏反應(yīng)等自身健康原因?qū)е碌纳眢w損傷、疾病加重或其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議前，向甲方如實(shí)告知自身的健康狀況、疾病史、過敏史等相關(guān)信息。如因乙方隱瞞或虛假陳述上述信息，導(dǎo)致甲方在陪診過程中未能采取合理的預(yù)防措施，甲方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的任何責(zé)任。3.乙方自身行為導(dǎo)致的免責(zé)因乙方自身故意或重大過失行為，導(dǎo)致自身受到損害或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。例如，乙方在醫(yī)院內(nèi)不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，擅自離開陪診區(qū)域，不配合醫(yī)生的診療建議，自行服用未經(jīng)醫(yī)生許可的藥物等行為導(dǎo)致的后果，均由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)在陪診過程中聽從甲方的合理安排和建議，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取陪診服務(wù)費(fèi)用。2.甲方應(yīng)按照專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為乙方提供陪診服務(wù)，盡力協(xié)助乙方完成就診流程。3.在陪診過程中，甲方應(yīng)及時向乙方告知就診信息、注意事項(xiàng)等。4.甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和病情信息。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供陪診服務(wù)。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方支付陪診服務(wù)費(fèi)用。3.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、疾病史、過敏史等相關(guān)信息。4.乙方應(yīng)在陪診過程中遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，聽從甲方的合理安排和建議。四、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，陪診服務(wù)結(jié)束后失效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____