2025化工企業(yè)事故事件管理與典型事故案例分析

化工企業(yè)事故事件管理與典型事故案例分析1帶壓堵漏過程發(fā)生的事故1、2025年2月26日19時(shí)10分許，山東省淄博市正拓氣體有限公司在對(duì)天然氣制氫裝置泄漏的氫氣管道帶壓密封堵漏過程中，發(fā)生氫氣泄漏閃爆，造成2人死亡、1人受傷。2、遼寧盤錦浩業(yè)化工2023年“1·15”帶壓堵漏爆燃事故3、東岳氟硅科技公司2015年氯甲烷帶壓堵漏裝置泄漏中毒事故3.4.2條在處置過程中非必要不得進(jìn)行帶壓密封和帶壓開孔作業(yè)，確需作業(yè)的應(yīng)滿足相關(guān)條件并制定專項(xiàng)作業(yè)方案。3.4.3以下幾種情形嚴(yán)禁進(jìn)行帶壓作業(yè)：①嚴(yán)禁在毒性程度為極度危害介質(zhì)的設(shè)備、管線上進(jìn)行帶壓作業(yè)；②嚴(yán)禁在未進(jìn)行測(cè)厚、無法有效阻止材料裂紋繼續(xù)擴(kuò)展、結(jié)構(gòu)和材料的剛度及強(qiáng)度不滿足安全要求、保障措施未有效落實(shí)等情況下進(jìn)行帶壓作業(yè)人類唯一能從歷史中吸取的教訓(xùn)就是，人類從來都不會(huì)從歷史中吸取教訓(xùn)--威廉·弗里德里希·黑格爾目錄1、安全目的與使命2、事故致因理論與事故原因分析3、避免事故的關(guān)鍵措施與事故案例分析4、總結(jié)與提高1安全生產(chǎn)目的與使命5內(nèi)蒙阿拉善新井煤礦坍塌2月22日，內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟阿拉善左旗新井煤業(yè)有限公司一露天煤礦發(fā)生大面積坍塌，53人死亡。北京長(zhǎng)峰醫(yī)院火災(zāi)4月18日，豐臺(tái)區(qū)北京長(zhǎng)峰醫(yī)院住院部?jī)?nèi)部改造施工作業(yè)過程中產(chǎn)生的火花，引燃現(xiàn)場(chǎng)可燃涂料揮發(fā)物，造成29人遇難。2023-24年部分安全事故魯西化工雙氧水爆炸事故5月1日，魯西化工發(fā)生雙氧水爆炸事故。10人死亡，多人受傷。2023年遼寧盤錦浩業(yè)化學(xué)品爆炸1月15日，遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司烷基化裝置在帶壓堵漏過程中發(fā)生泄漏爆炸著火，造成13人死亡、33人受傷銀川燒烤店煤氣泄漏爆炸6月21日，寧夏銀川興慶區(qū)民族南街富洋燒烤店操作間液化石油氣（液化氣罐）泄漏引發(fā)爆炸，造成死31人，傷7人化工企業(yè)多起火災(zāi)事故2024年1月11日，福建省廈門金達(dá)威維生素公司在廠區(qū)污水調(diào)節(jié)池上方電焊作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆，3人死亡、3人受傷。2024年福建廈門金達(dá)威閃爆事故9月7日，寧夏億鼎生物氣化車間高壓氣體泄漏，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)在高處作業(yè)的工作人員被噴射墜落。成10人死亡，3人受傷。1月12日，河南天安煤業(yè)煤炭瓦斯突出爆炸事故，13人死亡、3人失聯(lián)。寧夏億鼎生態(tài)高壓氣泄漏寧夏銀川百泓新材料“12·19”火災(zāi)；福建泉州中化學(xué)天辰)新材料“12·20”火災(zāi)；齊魯石化烯烴廠“12·23”火災(zāi)事故（(1死4傷）；中石化青島煉油火災(zāi)事故河南平頂山煤礦事故河南南陽學(xué)?；馂?zāi)事故1月19日，河南省南陽方城縣英才學(xué)校火災(zāi)事故，13人死亡、1人受傷1月20日，江蘇省常州市燊榮公司發(fā)生粉塵爆炸，8人死亡、8人受傷江蘇武進(jìn)粉塵爆炸事故6山東菏澤化工非法窩點(diǎn)爆炸1月20日，山東省菏澤市化工非法窩點(diǎn)發(fā)生爆炸，7人死亡。江西新余公寓地下室火災(zāi)事故1月24日，江西新余一公寓樓地下室發(fā)生火災(zāi)事故，39人死亡。2007-2022年較大以上事故統(tǒng)計(jì)

據(jù)公開消息，2023年截至11月底，全國(guó)發(fā)生重特大事故15起、死亡279人，同比增加6起、92人

發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故105起、死亡150人，其中較大及以上事故10起、死亡58人。重大事故3起、死亡33人。1297

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50150較大以上事故起數(shù)與死亡人數(shù)起數(shù)死亡人數(shù)安全生產(chǎn)工作呈現(xiàn)“三個(gè)下降、兩個(gè)平穩(wěn)”的特點(diǎn)?！叭齻€(gè)下降”：事故總量持續(xù)下降，全年共發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故2.18萬起、死亡1.96萬人，同比分別下降11%、7.6%；較大事故穩(wěn)定下降，發(fā)生較大事故389起、死亡1500人，同比分別下降10.8%、9.1%；重特大事故明顯下降，發(fā)生重特大事故9起、死亡146人，同比分別下降43.8%、49.8%?！皟蓚€(gè)平穩(wěn)”：大部分地區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)，全國(guó)有24個(gè)省市未發(fā)生重特大事故；重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)，農(nóng)業(yè)機(jī)械、金屬非金屬礦山、化工、煙花爆竹、工貿(mào)、鐵路運(yùn)輸、航空運(yùn)輸?shù)?個(gè)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域未發(fā)生重特大事故。安全的使命與價(jià)值2024年，中國(guó)安全生產(chǎn)事故死亡人數(shù)和重特大事故起數(shù)均為歷史新低。應(yīng)急管理部1月15日召開新聞發(fā)布會(huì)：2024年中國(guó)安全生產(chǎn)重特大事故明顯下降，發(fā)生重特大事故9起，同比下降43.8%。安全問題思考問題一：為什么會(huì)發(fā)生事故？--安全學(xué)原理：事故致因理論和事故模型問題二：事故是可以預(yù)防的嗎？事故是可以避免的嗎？--杜邦、殼牌理念問題三--如何有效避免事故？--體系化管理風(fēng)險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)管控

專業(yè)安全避免事故

隱患排查治理

。。。。。。9安全的使命與價(jià)值

《安全生產(chǎn)法》第一條：?為了加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展。--安全生產(chǎn)的目的：防止和減少生產(chǎn)安全事故

--《安全經(jīng)濟(jì)學(xué)》（羅云）：減損與增值？

2019年6月25日，美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查委員會(huì)（CSB），發(fā)布對(duì)2014年11月15日發(fā)生在德克薩斯州休斯敦市LaPorte（拉波特）工廠的甲硫醇泄漏事件的最終調(diào)查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括與應(yīng)急預(yù)案和響應(yīng)、過程安全管理體系和過程安全文化相關(guān)的重要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

事故簡(jiǎn)述：2014年11月15日午夜，杜邦公司LaPorte工廠的生產(chǎn)大樓里（封閉式建筑，通風(fēng)不良），操作人員在清理生產(chǎn)大樓外被堵塞的管道，疏通后甲硫醇液體從管道排至廢氣總管，近2.4萬磅甲基硫醇通過廢氣管兩個(gè)閥門泄漏，造成現(xiàn)場(chǎng)4名工人死亡（2名操作工、2名救援人員）。CSB的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

杜邦LaPorte工廠過程安全管理體系（PSM）存在缺陷，未形成強(qiáng)有力的過程安全文化:

1.工廠存在嚴(yán)重的過程安全缺陷。包括過程危險(xiǎn)分析(PHA)、審核、變更管理(MOC)、（清理堵塞）操作程序和安全工作實(shí)踐等。

2.應(yīng)急響應(yīng)：工廠在有毒化學(xué)品泄漏期間，應(yīng)急響應(yīng)混亂，導(dǎo)致操作人員、應(yīng)急響應(yīng)人員和公眾置于危險(xiǎn)之中。從最初的ERT援助請(qǐng)求到應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，整個(gè)響應(yīng)過程凸顯出信息溝通失誤、組織混亂和態(tài)勢(shì)感知缺乏等，導(dǎo)致2名救援人員死亡。

3.過程安全文化缺陷：杜邦工廠應(yīng)用一項(xiàng)專有的安全認(rèn)知調(diào)查，該調(diào)查聚焦于個(gè)人或職業(yè)安全，但沒有對(duì)過程安全文化進(jìn)行評(píng)估。

盡管杜邦公司和杜邦LaPort工廠制定了很多的書面政策，但這些書面政策并未轉(zhuǎn)化或聚焦于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)PSM的有效實(shí)施。杜邦休斯敦工廠甲硫醇泄漏事故11杜邦、萬華事故告訴我們：沒有絕對(duì)的安全！問題思考問題：事故是否真正可以避免？必須堅(jiān)信：事故是可預(yù)防的，但要做到完全避免事故是很難的！--總有未知的風(fēng)險(xiǎn)，總有管控不到位的風(fēng)險(xiǎn)！--總有人會(huì)犯錯(cuò)，總有人該做的事沒有做好，做了不該做的事。13安全的成本與收益--對(duì)個(gè)體而言：生命至上、從某種意義講生命是無價(jià)的！

--對(duì)公司而言：發(fā)生重傷以上事故或即使沒有亡人的火災(zāi)爆炸、造成較大社會(huì)影響的事故都是不可接受的！

從安全經(jīng)濟(jì)學(xué)（安全投入與產(chǎn)出）角度講，預(yù)防事故成本巨大：財(cái)力、人力、時(shí)間等資源投入，很多情況事倍功半?。ㄊ鹿暑l發(fā)）14事故暴露的問題1、企業(yè)對(duì)物料風(fēng)險(xiǎn)不了解、不辨識(shí)、不重視、不管控。作為國(guó)內(nèi)首批生產(chǎn)70%濃度雙氧水的企業(yè)，對(duì)配置釜用于回收高濃度混合液的變更風(fēng)險(xiǎn)不辨識(shí)；回收操作規(guī)程不完善、缺乏有效的緊急處置措施。2、企業(yè)自動(dòng)化控制水平低，現(xiàn)場(chǎng)員工習(xí)慣性違規(guī)操作。公司工作液回收多為手動(dòng)操作，習(xí)慣性違規(guī)通過導(dǎo)淋回收，從而導(dǎo)致回收的工作液易摻入高濃度雙氧水，進(jìn)而引發(fā)事故。3、檢維修場(chǎng)所人員盲目聚集，未嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。公司“五一”期間停用A套改為由B套配置釜回收工作液，存在變更風(fēng)險(xiǎn)；安排數(shù)人集聚到高危裝置現(xiàn)場(chǎng)研究檢維修事宜，未認(rèn)識(shí)到檢維修場(chǎng)所人員聚集的風(fēng)險(xiǎn)。4、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查質(zhì)量差，安全檢查走形式走過場(chǎng)。應(yīng)急管理部就印發(fā)了《過氧化企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查指南》，要求相關(guān)企業(yè)對(duì)標(biāo)自查。該事故的發(fā)生說明魯西化工作風(fēng)漂浮，工作蜻蜓點(diǎn)水，對(duì)隱患排查工作不重視，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的意愿能力不強(qiáng)。5、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)及周邊管理混亂。應(yīng)急管理部三令五申，要嚴(yán)控高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域人數(shù)、避免人員聚集。但事故發(fā)生前，數(shù)名管理人員聚集到高危裝置現(xiàn)場(chǎng)研究檢維修事宜，加上現(xiàn)場(chǎng)操作人員，數(shù)量超過10人。事故發(fā)生后，企業(yè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員和傷亡人數(shù)都搞不清楚，最后企業(yè)員工家屬反映2名員工事發(fā)后一直處于失聯(lián)狀態(tài)，才又重新核實(shí)。

一起事故，使曾經(jīng)的標(biāo)桿企業(yè)跌落神壇！不看笑話！不說大話！不講空話！事故簡(jiǎn)要經(jīng)過2023年5月1日8時(shí)36分許，魯西化工1號(hào)雙氧水裝置發(fā)生爆炸，事故共造成10人死亡，1人受傷。直接初步原因

雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時(shí)，吸入大量70%濃度雙氧水，釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)造成雙氧水劇烈分解，引發(fā)配置釜超壓爆炸，造成現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡，并波及相鄰企業(yè)辛醇儲(chǔ)罐及部分管線泄漏燃燒。15魯西化工雙氧水“5.1”爆炸事故的啟示2事故致因理論與事故原因分析16安全技術(shù)、管理的基礎(chǔ)理論馬斯洛需求理論：安全需求是除生理需求外的最基本需求。

底層邏輯、講人性；安全第一、生命至上。木桶理論：安全的績(jī)效取決于管理的短板，不在于體系的哪些要素做得多么出色；安全關(guān)注的是異常、短板和缺陷;瑞士奶酪理論：保護(hù)屏障的缺失是事故發(fā)生的根源破窗理論：從眾心理，習(xí)慣性、群體性違章違紀(jì)墨菲定律：熵增理論：

……171、事故頻發(fā)傾向論（1939年，法默和查姆勃）2、事故遭遇傾向（二戰(zhàn)后，明茲和布盧姆）3、事故因果連鎖理論

--海因里希事故因果連鎖理論（1936年，海因里希，美國(guó)）

--博德事故因果連鎖理論

--亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論

--北川徹三事故因果連鎖理論3、用于事故的流行病學(xué)方法（1949年、戈登）4、能量轉(zhuǎn)移理論能量意外釋放論（1961年由吉布森提出，1966年哈登補(bǔ)充）能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖模型

能量觀點(diǎn)的兩類危險(xiǎn)源理論5、人失誤事故模型威格里斯沃思的事故模型

瑟利事故模型勞倫斯模型安德森模型

海爾模型6、擾動(dòng)起源論7、動(dòng)態(tài)變化理論8、軌跡交叉論9、綜合論事故模型（系統(tǒng)分析模型）

事故模型--事故致因理論事故致因理論：是從大量典型事故根原因分析中，提煉出事故發(fā)生機(jī)理和事故模型，是安全學(xué)基礎(chǔ)理論。18綜合論事故模型（多重因素起因論）直接原因：1.物的不安全狀態(tài)：GB6441-86附錄A中A.6不安全狀態(tài)。2.人的不安全行為：GB6441-86附錄中A中A.7不安全行為。事故間接原因（管理缺陷，或者根本原因）：1.技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷--工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題。2、未識(shí)別到風(fēng)險(xiǎn)或沒有落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施;對(duì)事故隱患排查整改不力。3.未制定安全操作規(guī)程（制度）或不健全（案例）4.教育培訓(xùn)不足，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。5.對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。（規(guī)程未執(zhí)行或現(xiàn)場(chǎng)存在不安全因素）6.勞動(dòng)組織不合理。

7.其他。

事故模型--事故致因理論191.有沒有設(shè)計(jì)缺陷；2.風(fēng)險(xiǎn)有沒有辨識(shí)出，管控措施有沒有落實(shí)；3.有沒制度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程；（具體哪項(xiàng)制度規(guī)程）4.有沒有培訓(xùn)；培訓(xùn)到不到位；5.（每項(xiàng)制度執(zhí)行）有沒有檢查指導(dǎo)和考核；......《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查規(guī)則》（GB6442-86）調(diào)查分析簡(jiǎn)單歸納為事故事件（隱患、異常）的深層次原因?

2005年3月25日，美國(guó)德克薩斯?

美國(guó)第三大煉油廠?

火災(zāi)及爆炸發(fā)生在異構(gòu)化裝置?

事故發(fā)生在檢修后開車時(shí)段?

后果:

?

15人死亡

?

170

人受傷過程安全管理里程碑事故--更多關(guān)注過程安全文化和屏障管理2005年BP公司德克薩斯煉油廠爆炸事故事故模型--事故致因理論的拓展--屏障管理要素分析20

德克薩斯煉油廠事故分析顯示12個(gè)屏障失效，任何1個(gè)屏障有效都可以阻止事故發(fā)生。

12個(gè)屏障：

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本質(zhì)安全設(shè)計(jì)/平面布置

?

泄壓與泄放系統(tǒng)

?

報(bào)警及緊急停車系統(tǒng)

?

事故事件學(xué)習(xí)

?

維護(hù)與檢查

?

操作規(guī)程

?

作業(yè)控制?有效監(jiān)督/領(lǐng)導(dǎo)力?培訓(xùn)和能力?審核與合規(guī)?變更管理?溝通事故模型--事故致因理論的拓展21事故是資源--事故調(diào)查和根原因分析，好的事故調(diào)查報(bào)告是基礎(chǔ)一個(gè)好的事故調(diào)查與事故調(diào)查報(bào)告：

--事故時(shí)間鏈清晰；--直接原因簡(jiǎn)單明了：職業(yè)安全事故從不安全行為、狀態(tài)分析；過程安全事故從火災(zāi)報(bào)炸三要素、物質(zhì)能量意外釋放、接觸分析；--根本原因（間接原因）分析全面，且抓住關(guān)鍵要素（相關(guān)度排序）；--事故整改措施具體，整改責(zé)任人、整改時(shí)間明確，有效閉環(huán)；--事故關(guān)鍵要素、事故原因與事故整改措施邏輯清晰，一一對(duì)應(yīng)；

--與風(fēng)險(xiǎn)分析（HAZOP、JHA）、規(guī)程相銜接；

--可分享借鑒，避免類似事故發(fā)生。22事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量管理追根究柢--事故根原因分析--WHYTREE分析為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實(shí)物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故WHYTREE:是一種演繹推理法，從直接原因開始發(fā)問，建立邏輯關(guān)系，找出導(dǎo)致事故的根本原因

獲取已知的事實(shí),開始勾劃Why-tree。重復(fù)問為什么。假設(shè)、求證，獲取新的事實(shí)。擴(kuò)展Why-tree。完成Why-tree。檢查Why-tree的邏輯性。Why-tree提供了明確的分析思路，適用于相對(duì)簡(jiǎn)單的事故場(chǎng)景。利用WHYTREE根原因分析過程23事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量事故調(diào)查的--追責(zé)VS改善，缺少對(duì)過程安全管理缺陷的分析

15山東省應(yīng)急管理部門關(guān)于濱源化工事故調(diào)查報(bào)告

2015年8月31日23時(shí)18分，濱源公司新建混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生爆炸，造成13人死亡，25人受傷。

2015年8月28日，經(jīng)公司董事長(zhǎng)批準(zhǔn)，硝化裝置投料試車。28日15時(shí)至29日24時(shí)，先后兩次投料試車，均因硝化釜控溫不好、冷卻水控制不穩(wěn)定，溫度波動(dòng)大，運(yùn)行不穩(wěn)定停車。

8月31日，企業(yè)組織第三次投料。

投料后，4#硝化機(jī)從21時(shí)27分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大，最高達(dá)到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機(jī)從16時(shí)47分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大，最高達(dá)到94.99℃。

車間人員用工業(yè)水分別對(duì)4#、5#硝化機(jī)上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。

22時(shí)24分停止投料，至22時(shí)52分，硝化機(jī)溫度趨于平穩(wěn)。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。23時(shí)19分硝化裝置發(fā)生爆炸。24事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量事故直接原因：

車間負(fù)責(zé)人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強(qiáng)氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力?作用下起火燃燒，炙烤附近的硝化機(jī)、預(yù)洗機(jī)等設(shè)備，引發(fā)爆炸，事故間接原因：1.XX公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡漠，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)過程，存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為。（1）違法建設(shè)。未取得土地、規(guī)劃、住建、安監(jiān)、消防、環(huán)保等相關(guān)部門審批手續(xù)，擅自開工建設(shè)；（2）違規(guī)投料試車。未嚴(yán)格按照《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》對(duì)裝置“三查四定”，邊施工邊試車。（3）違章指揮。在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人擅自決定投料試車；分管負(fù)責(zé)人在首次試車裝置運(yùn)行溫度等重要工藝指標(biāo)不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施的情況下，先后兩次違規(guī)組織投料試車，嚴(yán)重違反《山東省化工裝置安全試車十個(gè)嚴(yán)禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。（4）強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負(fù)責(zé)人，強(qiáng)令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。（5）安全防護(hù)措施不落實(shí)。事故裝置相關(guān)配套設(shè)施未建成，安全設(shè)施設(shè)備未全部投用，未處于正常運(yùn)行狀態(tài)。（6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員配備、安全管理制度不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，從業(yè)人員未按照規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)，沒有按照要求編制規(guī)范的安全操作規(guī)程，沒有操作運(yùn)行記錄和交接班記錄。2.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。山東省應(yīng)急管理部門關(guān)于濱源化工“8.31”

事故調(diào)查報(bào)告主要內(nèi)容25事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量基于根本原因分析和系統(tǒng)性改善管理的分析

1526事故是資源，提升事故調(diào)查質(zhì)量濱源化工事故調(diào)查改進(jìn)事故間接原因：（按照中重要度排序）1、企業(yè)安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡漠，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)過程，存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為。（1）違法建設(shè)。（2）違規(guī)投料試車。（3）違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人擅自決定投料試車；分管負(fù)責(zé)人在首次試車裝置運(yùn)行溫度等重要工藝指標(biāo)不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施的情況下，先后兩次違規(guī)組織投料試車，嚴(yán)重違反《山東省化工裝置安全試車十個(gè)嚴(yán)禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負(fù)責(zé)人，強(qiáng)令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。2.工藝本質(zhì)安全設(shè)計(jì)是否缺陷：（1）反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與本質(zhì)安全設(shè)計(jì)；3、操作規(guī)程是否存在缺陷：異常升溫的處置步驟、分工是否明確；沒有按照要求編制規(guī)范的安全操作規(guī)程，沒有操作運(yùn)行記錄和交接班記錄；4、是否存在違反規(guī)程情況；如存在是操作規(guī)程及其他要素知識(shí)的培訓(xùn)缺陷還是缺少管理層的檢查考核；培訓(xùn)到位的判定依據(jù)：針對(duì)該項(xiàng)異常操作有培訓(xùn)記錄和考試合格證據(jù)5、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管控是否存在缺陷：工藝危害分析（HAZOP/LOPA分析）是否識(shí)別出飛溫風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)控制措施；6、其他管理缺陷：安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員配備、安全管理制度不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善。3避免事故的關(guān)鍵措施與事故案例分析27管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之一：本質(zhì)安全設(shè)計(jì)與保護(hù)層設(shè)計(jì)安全源于設(shè)計(jì)--安全設(shè)計(jì)是安全生產(chǎn)最重要的基礎(chǔ)工作；--選擇本質(zhì)更安全的工藝技術(shù)路線--裝置密閉化、連續(xù)化、自動(dòng)化，必要時(shí)裝備安全儀表系統(tǒng)--嚴(yán)格安全設(shè)計(jì)（工藝、設(shè)備匹配性）審查--與設(shè)計(jì)單位充分深度交流，搞清設(shè)計(jì)意圖。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控2017年江蘇連云港聚鑫生物“12?9”重大爆炸事故事故間接原因之一是間二氯苯生產(chǎn)工藝沒有正規(guī)技術(shù)來源，也沒有委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工藝計(jì)算和施工圖設(shè)計(jì)，總平面布置、設(shè)備選型和安裝、管線走向等全憑企業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)決定。2014年江蘇如皋雙馬化工“4·16”

爆炸事故造粒車間未執(zhí)行基本建設(shè)程序，廠房為企業(yè)自行設(shè)計(jì)、安裝，車間主要設(shè)備也是企業(yè)自行設(shè)計(jì)、制造、安裝，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)、正規(guī)施工和安裝。

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須經(jīng)過正規(guī)設(shè)計(jì)或安全診斷設(shè)計(jì)。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控工藝路線選擇：安全性、功能性、經(jīng)濟(jì)性、合規(guī)性安全性：選用危害最低或者安全性更高的工藝路線；功能性：實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)目的；經(jīng)濟(jì)性：生產(chǎn)成本、投資成本合規(guī)性：產(chǎn)業(yè)政策安全可靠性對(duì)生產(chǎn)工藝和物料性質(zhì)充分了解；對(duì)反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)用，確定反應(yīng)工藝危險(xiǎn)等級(jí)，完善保護(hù)層設(shè)計(jì)，完善風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能提升本質(zhì)安全水平。物質(zhì)工藝溫度壓力ΔHRMTSR臨界安全溫度（TD8）MTT糠醛20℃1bare180J/mol130℃120℃115℃乙炔甲苯過程步驟反應(yīng)失可控風(fēng)險(xiǎn)后果措施采取措施后的風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)冷卻失效MTSR(130℃)大于臨界安全溫（120℃）爆炸1.緊急降溫·····可接受反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之一：本質(zhì)安全設(shè)計(jì)與保護(hù)層設(shè)計(jì)案例：XX麥芽酚爆炸案例國(guó)內(nèi)外用格式工藝：糠醇與甲基氯化鎂反應(yīng)生成糠基醇…XX公司采用炔化工藝：糠醇與乙炔反應(yīng)，生成糠炔醇…，糠炔醇易結(jié)焦堵塞。

2018年7月某公司在生產(chǎn)過程中，緩沖罐、管道被糠炔醇堵塞，在處理結(jié)焦堵塞過程，糠炔醇分解放熱，產(chǎn)生乙炔，熱量集聚，乙炔發(fā)生爆炸，造成1死1傷。工藝路線選擇：安全性、功能性、經(jīng)濟(jì)性、合規(guī)性安全性：選用危害最低或者安全性更高的工藝路線；功能性：實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)目的；經(jīng)濟(jì)性：生產(chǎn)成本、投資成本合規(guī)性：產(chǎn)業(yè)政策安全可靠性對(duì)生產(chǎn)工藝和物料性質(zhì)充分了解；對(duì)反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)用，確定反應(yīng)工藝危險(xiǎn)等級(jí)，完善保護(hù)層設(shè)計(jì)，完善風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能提升本質(zhì)安全水平。物質(zhì)工藝溫度壓力ΔHRMTSR臨界安全溫度（TD8）MTT糠醛20℃1bare180J/mol130℃120℃115℃乙炔甲苯過程步驟反應(yīng)失可控風(fēng)險(xiǎn)后果措施采取措施后的風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)冷卻失效MTSR(130℃)大于臨界安全溫（120℃）爆炸1.緊急降溫·····可接受反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之一：本質(zhì)安全設(shè)計(jì)與保護(hù)層設(shè)計(jì)案例：XX公司麥芽酚爆炸案例國(guó)內(nèi)外用格式工藝：糠醇與甲基氯化鎂反應(yīng)生成糠基醇…XX公司采用炔化工藝：糠醇與乙炔反應(yīng)，生成糠炔醇…，糠炔醇易結(jié)焦堵塞。

2018年7月某公司在生產(chǎn)過程中，緩沖罐、管道被糠炔醇堵塞，在處理結(jié)焦堵塞過程，糠炔醇分解放熱，產(chǎn)生乙炔，熱量集聚，乙炔發(fā)生爆炸，造成1死1傷。概念設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)詳細(xì)設(shè)計(jì)安裝竣工調(diào)試開車產(chǎn)能穩(wěn)定選擇安全可靠的工藝路線；某MF工藝工藝安全評(píng)估與工藝風(fēng)險(xiǎn)降級(jí)研究；--物料穩(wěn)定性測(cè)試：原輔料、中間體、副產(chǎn)物、廢棄物等。--工藝的安全性評(píng)估：多維度、全流程評(píng)估：主反應(yīng)、副反應(yīng)、后處理、廢棄物的處理。反應(yīng)建模和放大估算；HAZOP和SIL定級(jí)、屏障分析；反應(yīng)泄放計(jì)算和設(shè)計(jì)車間的安全策略及設(shè)施選址與布局人員防出錯(cuò)和防呆設(shè)計(jì)靜電和點(diǎn)火源控制、粉塵危害評(píng)估基于間歇反應(yīng)危害性的SIL定級(jí)和自動(dòng)化控制材料選擇和腐蝕控制方案工程設(shè)計(jì)和安全設(shè)計(jì)：設(shè)備的緊急泄放設(shè)計(jì)：反應(yīng)失控時(shí)注入激冷液、添加抑制劑使失控反應(yīng)終止；將反應(yīng)料液傾至淬滅劑中;設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)備選型標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備維檢修策略的制定預(yù)開車安全審查人員最佳操作方案設(shè)計(jì)間歇用設(shè)備的典型最佳實(shí)踐關(guān)鍵設(shè)備的設(shè)計(jì)和驗(yàn)證關(guān)鍵防護(hù)措施的驗(yàn)證:安全聯(lián)鎖、惰化系統(tǒng)、反應(yīng)泄放等安全源于設(shè)計(jì)—本質(zhì)安全設(shè)計(jì)與保護(hù)層設(shè)計(jì)安全策略避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之二：異常工況管理33

異常工況處置風(fēng)險(xiǎn)：一是未發(fā)現(xiàn)異常，導(dǎo)致事故發(fā)生；異常本身是事件。事故事件管理制度，應(yīng)把異常（工況）按事件進(jìn)行管理：上報(bào)、分析與處置；二是發(fā)現(xiàn)異常，未處置或未及時(shí)處理，直接演化成事故（河南義馬“7.19事故”、海利爾“8·14”爆裂事故）；三是異常判斷錯(cuò)誤、處置錯(cuò)誤，造成事故。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控序號(hào)事故死亡人數(shù)與異常工況處置相關(guān)的問題1盤錦浩業(yè)化工公司1·15爆炸事故13帶壓堵漏處置過程泄漏爆炸：烷基化裝置堿洗后的物料（主要成分是異丁烷、正丁烷、烷基化油等）管線，在多次帶壓堵漏爆裂，大量物料泄漏，遇靜電或明火引發(fā)爆炸著火。2魯西雙氧水公司5·1爆炸事故10異常工況處置不及時(shí)與人員聚集。中控室操作人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)工作液配置釜溫度迅速上升，注入脫鹽水稀釋降溫，但溫度仍繼續(xù)上升，現(xiàn)場(chǎng)操作人員和附近正在準(zhǔn)備制定雙氧水濃縮裝置提升方案的人員聚集，致事故擴(kuò)大。3內(nèi)蒙億鼎9·7高壓氣體泄漏事故10異常工況處置人員聚集。氣化B爐點(diǎn)火時(shí)粗煤氣外送閥閥芯脫落，維保人員對(duì)閥門壓蓋進(jìn)行拆除檢查時(shí)，相關(guān)管理人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生閃爆致事故擴(kuò)大。4浙江中藍(lán)材料公司8·15爆炸事故3異常工況處置人員聚集。因固體原料高氯酸鋰堵塞加鹽氣動(dòng)閥，當(dāng)班操作員工采用工具鑿、刮、挖等危險(xiǎn)作業(yè)方式進(jìn)行疏通，導(dǎo)致吸附有機(jī)溶劑的高氯酸鋰發(fā)生爆炸（沒有針對(duì)加鹽氣動(dòng)閥反復(fù)出現(xiàn)異常情況制定SOP。）

2023年全國(guó)發(fā)生的化工行業(yè)事故分析結(jié)果顯示，因異常工況處置不當(dāng)所導(dǎo)致的事故尤為突出，11起重大和較大事故中有5起均與異常工況處置相關(guān)，其中3起重大事故均發(fā)生在異常工況處置期間。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控異常工況/設(shè)備故障人員密集

事故擴(kuò)大關(guān)注點(diǎn)思考：異常工況風(fēng)險(xiǎn)如何管控？異常未及時(shí)處置引發(fā)的事故：山東XXX化工公司DMF脫溶釜“8·14”超壓爆裂事故2022年8月14日2時(shí)15分左右，XXX化工公司六車間3000噸/年噻蟲胺生產(chǎn)裝置在試生產(chǎn)過程中，脫溶釜頂部溫度高報(bào)（報(bào)警值92℃），DCS和現(xiàn)場(chǎng)操作人員未關(guān)閉蒸汽調(diào)節(jié)閥門，釜頂溫度繼續(xù)升高至95℃，DCS系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉蒸汽切斷閥；后脫溶釜內(nèi)溫度仍持續(xù)升高，最高溫度達(dá)到140℃，超過物料分解溫度（115℃），致DMF脫溶釜過壓爆裂，造成2人死亡，多人受傷。直接原因：

公司六車間在5#DMF脫溶釜脫溶過程中，DCS操作人員違規(guī)操作，脫溶釜超溫，操作人員未及時(shí)處置，釜內(nèi)物料迅速分解，導(dǎo)致DMF脫溶釜過壓破裂。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控異常未及時(shí)處置引發(fā)的事故：山東XXX化工公司DMF脫溶釜“8·14”超壓爆裂事故間接原因：（1）員工違章操作。DMF脫溶釜頂溫超溫報(bào)警（H:92℃），但操作人員未按操作規(guī)程關(guān)閉蒸汽調(diào)節(jié)閥門和改用85℃熱水。釜頂溫度繼續(xù)升高達(dá)到聯(lián)鎖值（HH:95℃），DCS系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉蒸汽切斷閥門（嚴(yán)格意義不是聯(lián)鎖，而是控制回路）。（2）異常報(bào)告、處置存在嚴(yán)重缺陷。DCS顯示脫溶釜底溫達(dá)到116℃（超過釜底物分解溫度115℃），DCS操作人員將蒸汽調(diào)節(jié)閥關(guān)閉，并通知現(xiàn)場(chǎng)操作人員王X及班長(zhǎng)去現(xiàn)場(chǎng)查看，回復(fù)物料不粘稠，即便離開現(xiàn)場(chǎng)。釜底溫度繼續(xù)升至134℃時(shí)，DCS人員打開熱水切斷閥向夾套內(nèi)通入熱水，釜底溫度下降，但釜頂溫度持續(xù)升高，后釜內(nèi)溫度、壓力急劇升高而爆裂。異常升溫及爆裂事故沒有及時(shí)向車間和值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。（3）本質(zhì)安全及工藝控制措施不可靠。DMF脫溶過程使用蒸汽加熱，熱源溫度超過物料分解溫度，無法確保失控狀況下的安全；脫溶后期需要現(xiàn)場(chǎng)人員查看釜內(nèi)物料粘稠情況，判定是否需要改用熱水加熱，沒有依靠脫溶釜DCS系統(tǒng)工藝指標(biāo)完成控制。（4）工藝安全管理存在缺陷。查公司工藝安全信息中缺少DMF脫溶液的危險(xiǎn)特性；工藝操作規(guī)程缺少脫溶釜溫度報(bào)警值及超溫處置措施；DCS聲光報(bào)警故障，報(bào)警器未發(fā)出聲光警報(bào)信號(hào)，未能提醒DCS操作及時(shí)處置。（5）員工安全教育培訓(xùn)不到位。DCS操作人員在遇到工藝指標(biāo)異常時(shí)處置措施培訓(xùn)及脫溶物料分解導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不到位；未對(duì)操作人員開展試生產(chǎn)方案培訓(xùn)，操作人員對(duì)試生產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。（6）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控存在缺陷。企業(yè)對(duì)DMF脫溶釜的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別為低風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)DMF脫溶釜超溫過壓破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分分析，未制定有效的管控措施。（7）勞動(dòng)組織不合理。DCS操作人員配備不足，事故當(dāng)天控制室崗位僅有一名操作工帶兩名實(shí)習(xí)生進(jìn)行多崗位、多工序、多設(shè)備操作，操作過程中DCS系統(tǒng)需要不斷切換畫面進(jìn)行操作，對(duì)各生產(chǎn)工藝無法及時(shí)監(jiān)視，導(dǎo)致DMF脫溶釜超溫后無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置，車間對(duì)此問題未能采取針對(duì)性措施。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控3.1及時(shí)退守到安全狀態(tài)3.2現(xiàn)場(chǎng)處置人員最少化3.3全面辨識(shí)分析風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)妥處置3.4有效防止能量意外釋放3.5全局考慮統(tǒng)一指揮該項(xiàng)原則是異常工況出現(xiàn)后操作團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間應(yīng)考慮的原則，對(duì)于達(dá)到了退守條件或未預(yù)料到的異常情形應(yīng)該首先退守到安全狀態(tài)，以便于后續(xù)的安全處置。這三項(xiàng)原則多是針對(duì)需要通過現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)消除異常工況產(chǎn)生原因時(shí)應(yīng)遵循相關(guān)原則。裝置退守到安全狀態(tài)，給后續(xù)的作業(yè)活動(dòng)預(yù)留足夠的時(shí)間去分析風(fēng)險(xiǎn)、策劃作業(yè)方案、實(shí)施能量隔離等。本原則強(qiáng)調(diào)化工裝置是個(gè)系統(tǒng)工程，單套裝置異常工況處置時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌考慮上下游及公用工程運(yùn)行穩(wěn)定，避免多頭指揮、無序處置，同時(shí)規(guī)定處置完畢后應(yīng)采取避免重蹈覆轍的管理、技術(shù)改進(jìn)措施，并定期組織相關(guān)人員培訓(xùn)演練，提升企業(yè)管理水平。按照應(yīng)急管理部異常工況的處置原則管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之三：嚴(yán)控非常規(guī)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)38

2013-2022年危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)共發(fā)生較大及以上事故125起，其中許可作業(yè)事故共計(jì)67起，占比超過50%。67起事故中，特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故57起，檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)事故10起，分別占較大及以上事故總起數(shù)的45.6%、8.0%。

從各事故調(diào)查報(bào)告來看，無論是直接原因，還是間接原因，67起事故的原因分析基本集中于作業(yè)許可管理不規(guī)范方面，如

--未辦理特殊作業(yè)安全票證--隨意變更作業(yè)內(nèi)容

--未編制檢維修方案

--未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)或辨識(shí)不到位、未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管控措施:如沒有有效能量隔離；沒有進(jìn)行氣體檢測(cè)分析；高處作業(yè)沒有使用防墜落措施；沒有按規(guī)定使用PPE。

--對(duì)承包商人員安全教育或安全交底不到位等。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控2023年3月8日，信諾立興（黃驊市）集團(tuán)股份有限公司4#廢水儲(chǔ)罐連通預(yù)制的廢氣排放管道時(shí)，作業(yè)實(shí)施人及監(jiān)護(hù)人違規(guī)改變動(dòng)火地點(diǎn)，在罐頂使用角磨機(jī)進(jìn)行打磨作業(yè)，引發(fā)4#廢水儲(chǔ)罐閃爆，造成3人死亡。設(shè)備外壁動(dòng)火/變更動(dòng)火地點(diǎn)

2023

年

4

月

29

日

，淄博峻辰新材料科技有限公司在RTO

蓄熱焚燒裝置項(xiàng)目施工過程中，施工人員在V2002A

儲(chǔ)罐的油氣收集管線豎管上焊接定位鐵板時(shí)，電焊機(jī)回路線未接在焊件上，電流經(jīng)過豎管、閥門、儲(chǔ)罐等形成了電氣回路，在罐頂閥門和法蘭連接處因接觸不良產(chǎn)生電火花，引起罐內(nèi)爆炸性混合氣體閃爆，進(jìn)而引起儲(chǔ)罐內(nèi)苯起火。管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之三：非常規(guī)作業(yè)典型事故避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控設(shè)備外壁動(dòng)火氣體檢測(cè)如何做？

2023年2月24日，重慶市某氯堿化工有限公司停產(chǎn)檢修期間，在對(duì)鹽酸儲(chǔ)罐(儲(chǔ)罐區(qū))進(jìn)行法蘭口的切割工作時(shí)，鹽酸儲(chǔ)罐燃爆，造成1人死亡、3人受傷。

2023年3月17日，山西焦煤集團(tuán)五麟煤焦開發(fā)有限責(zé)任公司化產(chǎn)車間硫銨工段蒸汽冷凝液水箱補(bǔ)焊作業(yè)過程中發(fā)生閃爆，造成1人死亡。

2023年4月30日，云南森美達(dá)生物科技股份有限公司2名作業(yè)人員在樟油車間冷卻水泵檢修過程中，在未采取與生產(chǎn)裝置可靠隔離的管道上違章動(dòng)火，動(dòng)火產(chǎn)生的熱量及火花引發(fā)2#升華室循環(huán)水罐液面上方、升華室連通管內(nèi)可燃?xì)怏w閃燃，致升華室內(nèi)閃燃起火，造成2名作業(yè)人員燒傷。2022年4月3日，江西永順新材料公司三氯化磷生產(chǎn)廠房液氯氣化器動(dòng)火作業(yè)過程中發(fā)生熱水箱爆裂事故，造成1人死亡。液氯氣化器氯氣盤管存在沙眼，導(dǎo)致氯氣泄漏進(jìn)入熱水中，使液氯氣化器水箱內(nèi)熱水呈酸性，與水箱碳鋼材質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生氫氣。因未等液氯汽化器水箱放水、氮?dú)庵脫Q等準(zhǔn)備工作完成，違規(guī)動(dòng)火點(diǎn)燃?xì)錃忾W爆，導(dǎo)致水箱爆裂。設(shè)備外壁動(dòng)火風(fēng)險(xiǎn)如何管控？避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控二是換熱設(shè)備列管法蘭泄漏或管線腐蝕泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。三是酸性介質(zhì)或濃硫酸吸濕稀釋對(duì)設(shè)備本體腐蝕的風(fēng)險(xiǎn)。四是殘存物料受熱分解爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。外壁動(dòng)火特別關(guān)注設(shè)備外壁動(dòng)火作業(yè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)

以上事故均是在儲(chǔ)罐或換熱器本體外部動(dòng)火時(shí)造成罐內(nèi)或換熱器內(nèi)易燃易爆氣體爆炸而造成作業(yè)人員傷亡的，而罐內(nèi)或換熱器內(nèi)主要的介質(zhì)是鹽酸、循環(huán)水或廢鹽水。這說明企業(yè)對(duì)于鹽酸罐、廢水罐或換熱器外壁動(dòng)火的風(fēng)險(xiǎn)還沒有引起足夠的重視，不了解鹽酸罐、廢水罐或換熱器內(nèi)還會(huì)存在易燃易爆物質(zhì)。

涉及鹽酸、硫酸、廢水、循環(huán)水、冷卻水等儲(chǔ)罐、容器、管線表面上看不存在易燃易爆的介質(zhì)，但實(shí)際上由于罐體、容器、管線與工藝設(shè)備相連通，因生產(chǎn)過程中溶解、夾帶、殘留，或設(shè)備泄漏，或腐蝕，都可能揮發(fā)出或產(chǎn)生易燃易爆的氣體或殘存爆炸物。、水夾帶易燃易爆氣體的風(fēng)險(xiǎn)。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控一是二是三是四是企業(yè)應(yīng)拋棄鹽酸罐、硫酸罐、水罐、換熱設(shè)施不存在易燃易爆風(fēng)險(xiǎn)的觀念，重視鹽酸罐、硫酸罐、水罐、換熱設(shè)施可能因夾帶、泄漏、腐蝕而積聚的易燃易爆氣體的風(fēng)險(xiǎn)；重視內(nèi)部介質(zhì)、附著物受熱分解的風(fēng)險(xiǎn)。必須對(duì)儲(chǔ)罐、槽等容器內(nèi)氣相開展氣體檢測(cè)，對(duì)塔、釜、管線等設(shè)備內(nèi)介質(zhì)、附著在內(nèi)壁的附著物的熱穩(wěn)性進(jìn)行評(píng)估。作業(yè)過程中要加強(qiáng)連續(xù)檢測(cè)。對(duì)于生產(chǎn)中可能存在夾帶易燃易爆氣體的鹽酸、廢水、循環(huán)水等，雖然罐內(nèi)或設(shè)施內(nèi)氣相空間檢測(cè)合適，但要防止夾帶的易燃易爆氣體受熱后繼續(xù)逸出或受熱分解而產(chǎn)生易燃易爆氣體。要防止內(nèi)壁附著物受熱分解釋放有毒、易燃物。在關(guān)注酸罐水罐動(dòng)火爆炸風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還需要引起重視的是煉化、焦化酸性水罐的風(fēng)險(xiǎn)；重視廢水處理設(shè)施的夾帶易燃易爆氣體、有毒氣體所引發(fā)的爆炸、中毒風(fēng)險(xiǎn)。

外壁動(dòng)火風(fēng)險(xiǎn)管控《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB

30871-2022），特別增加了5.3

b)條款：在管道、儲(chǔ)罐、塔器等設(shè)備外壁上動(dòng)火，應(yīng)在動(dòng)火點(diǎn)10m范圍內(nèi)進(jìn)行氣體分析，同時(shí)還應(yīng)檢測(cè)設(shè)備內(nèi)氣體含量。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控

2023年3月10日13時(shí)30分許，馬鞍山市安徽金星鈦白集團(tuán)有限公司2人在進(jìn)入泥漿罐體檢修作業(yè)時(shí)昏迷，4名監(jiān)護(hù)人員進(jìn)入罐體施救不當(dāng)造成6人被困罐內(nèi)。截至當(dāng)日18時(shí)，被困人員全部被救出，其中3人死亡、2人昏迷后送醫(yī)經(jīng)搶救無效死亡。金星鈦白集團(tuán)有限公司“3?10”中毒事故

直接原因：作業(yè)人員違反受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，在未采取有效安全隔離措施、未進(jìn)行有效通風(fēng)、未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未按標(biāo)準(zhǔn)要求佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，進(jìn)入1號(hào)泥漿桶內(nèi)作業(yè)，因吸入硫化氫等有毒氣體導(dǎo)致事故發(fā)生；施救人員在未做好個(gè)體防護(hù)的情況下盲目施救，造成傷亡擴(kuò)大。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控

金星鈦白集團(tuán)有限公司“3?10”中毒事故

硫化氫的來源分析：在精礦酸解過程中，礦中的部分硫化物在硫酸作用下，生成硫化氫，隨酸解尾氣去尾氣堿洗處理，少量未反應(yīng)的硫化物和溶解在液中的硫化氫隨泥漿進(jìn)入泥漿桶。

在泥漿桶中，泥漿被攪拌和蒸汽加熱少量未反應(yīng)的硫化物與泥漿中稀硫酸繼續(xù)反應(yīng)生成的硫化氫和溶解在鈦液中的硫化氫逸出。事故發(fā)生時(shí)，2

號(hào)和3號(hào)泥漿桶正常生產(chǎn)，其與

1號(hào)泥漿桶的尾氣管道相互聯(lián)通且該管道上未安裝引風(fēng)機(jī)。1

號(hào)泥漿桶檢維修時(shí)，來自2

號(hào)、3號(hào)泥漿桶含有硫化氫等有毒物質(zhì)的廢氣竄入1號(hào)泥漿桶內(nèi)造成聚集。3座泥漿桶尾氣管道相互聯(lián)通

避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控事故裂解爐上方工人進(jìn)入爐體的洞口

九江金久再生資源有限公司“5?23”中毒窒息事故

2023年5月23日17時(shí)30分，湖口縣九江金久再生資源有限公司裂解車間發(fā)生一起事故，兩名員工因擅自進(jìn)入裂解爐內(nèi)進(jìn)行清渣作業(yè)導(dǎo)致窒息，另外一名員工在無任何防護(hù)措施的情況下盲目進(jìn)入爐內(nèi)進(jìn)行施救而死亡。事故共造成3人死亡。

據(jù)報(bào)道：“在第一個(gè)工人從上方洞口進(jìn)入爐內(nèi)沒反應(yīng)后，第二個(gè)工人就進(jìn)爐救人，很快也不見動(dòng)靜，第三個(gè)工人隨后也進(jìn)去救人，在發(fā)現(xiàn)身體不適后及時(shí)爬出了洞口。”

當(dāng)時(shí)車間的承包方負(fù)責(zé)人很著急，不顧旁人阻攔堅(jiān)持進(jìn)爐救人，很快也不見反應(yīng)。最終，企業(yè)安全員佩戴呼吸器從爐中救出3人，但都沒能搶救過來。

避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控化工動(dòng)火和進(jìn)入受限空間作業(yè)發(fā)生的事故占事故起數(shù)和死亡人數(shù)的50%以上；作業(yè)許可本質(zhì)上是一張安全措施確認(rèn)單，沒有技術(shù)含量，根本是一個(gè)執(zhí)行問題。◆執(zhí)行好以下規(guī)范、指南：《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）《化工企業(yè)設(shè)備及管線打開作業(yè)實(shí)施指南》T/CCSAS024《化工企業(yè)能量隔離實(shí)施指南》T/CCSAS013—2022《危險(xiǎn)化學(xué)品特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人管理規(guī)范》T/CCSAS◆作業(yè)必有票：所有非常規(guī)作業(yè)必須辦理作業(yè)許可（除非已有SOP管控）；◆首次打開設(shè)備管線作業(yè)；◆工作安全分析（JSA）與能量隔離；◆應(yīng)用信息化監(jiān)控技術(shù)：作業(yè)連續(xù)監(jiān)測(cè)監(jiān)控技術(shù)作業(yè)許可管理模式：1、基于工作內(nèi)容的管理模式—?dú)づ芇TW，多票合一；2、基于作業(yè)類型的管理模式—GB30871，一作業(yè)多票；避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控預(yù)防和避免非常規(guī)作業(yè)事故安全策略管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：變更風(fēng)險(xiǎn)管控48

變更

change（AQ/T3034-2022）企業(yè)內(nèi)任何與化工過程相關(guān)的改造、停用、拆除或非同類替換的改變，以及對(duì)經(jīng)過評(píng)審的管理方式和人員情況等進(jìn)行的調(diào)整。注:變更包括企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員、組織機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行的改變。變更即變化，變化會(huì)帶來不確定性，帶來風(fēng)險(xiǎn)的變化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，化工企業(yè)30-40%的事故涉及變更，變更風(fēng)險(xiǎn)未有效管控。避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：變更風(fēng)險(xiǎn)管控魯西化工“5?1”爆炸事故49避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控事故概況：2023年5月1日8時(shí)36分許，操作人員將1號(hào)雙氧水裝置工作液配置釜（容積為12立方米）用作回收工作液，5月1日凌晨4時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)操作人員將70%濃度雙氧水表面漂浮的工作液回收至2號(hào)工作液配置釜；7時(shí)40分左右，該釜液位從15%增加到57%左右（增加約4立方米），操作人員停止回收。8時(shí)35分左右，中控室操作人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)工作液配置釜溫度迅速上升，雖注入脫鹽水稀釋降溫，但溫度仍繼續(xù)上升，最終發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場(chǎng)操作人員和附近正在準(zhǔn)備制定雙氧水濃縮裝置維修方案的人員傷亡。

直接原因：配制釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)，造成雙氧水劇烈分解，導(dǎo)致釜體超壓爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波及金屬碎片擊中相鄰罐區(qū)的辛醇儲(chǔ)罐及部分管線，引起辛醇儲(chǔ)罐和部分管線可燃物料泄漏燃燒。管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：變更風(fēng)險(xiǎn)管控避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控工藝變更風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)連帶變更一是變更安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。2020年5月至2021年8月實(shí)施了升級(jí)改造項(xiàng)目，通過降膜蒸發(fā)器濃縮，可以生產(chǎn)50%、60%、70%濃度的雙氧水。對(duì)工作液配制釜用作回收不同濃度雙氧水和工作液等變更帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。二是回收雙氧水操作安全風(fēng)險(xiǎn)高，管控難度大，在操作規(guī)程中缺少相應(yīng)的管控措施。三是操作規(guī)程不完善，現(xiàn)場(chǎng)回收工作液規(guī)程中僅規(guī)定配制釜溫度高或持續(xù)上升停止抽油，注水降溫，未規(guī)定上述措施失效后應(yīng)采取的緊急措施。四是事故裝置自動(dòng)控制水平不高，回收工作液主要過程需現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)操作，易產(chǎn)生人員誤操作。魯西化工“5?1”爆炸事故暴露出的問題變更風(fēng)險(xiǎn)的管控：1、識(shí)別所有的變更都經(jīng)過審批，重大變更經(jīng)專題會(huì)會(huì)論證；2、重大變更經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，圖紙與現(xiàn)狀相符；必要時(shí)按技改三同時(shí)審批；3、變更風(fēng)險(xiǎn)分析選用方法適當(dāng)（HAZOP或危害審查表）準(zhǔn)確；4、變更資料齊全、培訓(xùn)或風(fēng)險(xiǎn)告知；5、重視人關(guān)鍵崗位人員變更管理（PSM關(guān)鍵人員）預(yù)防和避免變更管理引發(fā)事故的安全對(duì)策：變更管理管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)與要素之四：試生產(chǎn)和開停車環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控

避免事故的措施—關(guān)鍵環(huán)節(jié)與管理要素的管控江蘇氟源化工試生產(chǎn)過程中，氯化反應(yīng)塔發(fā)生爆炸。死亡22人，傷29人（2008.7.28）山東潤(rùn)興科技新建己二腈裝置投料試車過程發(fā)生爆炸,1死9傷（2015.8.22）四川宜賓恒達(dá)化工試生產(chǎn)爆炸事故濱，死亡22人，傷12人（2018.7.12）東營(yíng)濱源化工公司新建硝基苯裝置投料試車過程發(fā)生爆炸,死亡13人，傷25人（2015.8.31）

化工裝置首次開車是化工生產(chǎn)的不穩(wěn)定態(tài)，情況多變，不確定、不可控因素多，這一階段安全生產(chǎn)需要采取特殊的管控措施。管控不當(dāng)，極易發(fā)生事故。己二腈的生產(chǎn)技術(shù)主要有丙烯腈電解法、丁二烯合成法、己二酸法等。山東潤(rùn)興化工公司10萬噸/年己二腈項(xiàng)目化工工藝為國(guó)內(nèi)首次使用。2008年，青島科技大學(xué)教授馮柏、王光信聯(lián)合研發(fā)電解合成己二腈技術(shù)。2009年，在兩位教授帶領(lǐng)下，電解合成己二腈技術(shù)在青島潤(rùn)興光電材料有限公司進(jìn)行實(shí)驗(yàn)容器內(nèi)小試實(shí)驗(yàn)成功。2010年，電解合成己二腈技術(shù)在山東海明化工有限公司進(jìn)行中試成功。2011年12月24日，省科學(xué)技術(shù)廳組織5名工程院院士和4教授對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了技術(shù)鑒定，并出具了《科學(xué)技術(shù)成果鑒定書》。

2015年8月3日，潤(rùn)興化工公司邀請(qǐng)3名安全專家組成專家組，對(duì)該項(xiàng)目試生產(chǎn)條件進(jìn)行檢查。8月10日，潤(rùn)興化工公司制定試生產(chǎn)方案。8月14日，專家組出具試生產(chǎn)條件符合要求意見書。己二腈，化學(xué)式為C6H8N2，簡(jiǎn)寫為ADN。主要用于制備己二胺，用于PA66、1,6-己二異氰酸酯（HDI）及PA610等材料生產(chǎn)。己二腈的先進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)2018年前一直被英威達(dá)、羅地亞等公司所控制，英威達(dá)幾乎壟斷了全球己二腈的貿(mào)易。試生產(chǎn)事故--潤(rùn)興化工“8.22”

爆燃事故

公司己二腈建設(shè)項(xiàng)目8月20日開始試車；

8月22日,電解工段潷析器爆炸，并引燃設(shè)備內(nèi)物料，造成1死9傷。

由于事故發(fā)生在特殊時(shí)段，且目前無人對(duì)該項(xiàng)目再擔(dān)責(zé)，廢舊設(shè)備與技術(shù)現(xiàn)被法院以投資額20%拍賣！試生產(chǎn)事故--潤(rùn)興化工“8.22”

爆燃事故從反應(yīng)式可以看出控氧濃度是關(guān)鍵。事故直接原因：1.自試生產(chǎn)以來，潷析器氣相空間中丙烯腈、氫氣等混合氣體含量始終處于爆炸極限范圍。2.潷析器進(jìn)氣管管徑為DN100，尾氣出口管徑為DN80，造成氣相出口氣流過快，摩擦產(chǎn)生靜電，潷析器內(nèi)襯PP材料，造成靜電積聚。潷析器上部氣相空間中達(dá)到爆炸極限濃度的丙烯腈、氫氣等混合氣體，遇靜電放電發(fā)生爆炸。該工藝路線以丙烯腈為原料，采用電解加氫二聚生產(chǎn)己二腈，其反應(yīng)如下（未列出副反應(yīng)）試生產(chǎn)事故--潤(rùn)興化工“8.22”

爆燃事故試生產(chǎn)事故--潤(rùn)興化工“8.22”

爆燃事故事故間接原因1.潤(rùn)興化工公司安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)中存在著嚴(yán)重的違法行為。（1）違法違