嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治多學(xué)科專家共識(shí)（2025年版）解讀

嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治多學(xué)科專家共識(shí)（2025年版）解讀主講人：XXX2025.5目錄01020304疾病概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)05治療策略06隨訪與管理0708多學(xué)科協(xié)作研究進(jìn)展與展望01疾病概述1951年Churg和Strauss首次報(bào)道，命名為Churg-Strauss綜合征。2012年ChapelHill會(huì)議更名為嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA），歸為ANCA相關(guān)性血管炎。歷史命名沿革國(guó)外總患病率10.7～13.0/百萬(wàn)，年發(fā)病率0.5～6.8/百萬(wàn)，支氣管哮喘人群中發(fā)病率0～67/百萬(wàn)，年發(fā)病率64.4/百萬(wàn)。我國(guó)尚缺乏流行病學(xué)資料，但該病較為少見。流行病學(xué)特點(diǎn)EGPA是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，以哮喘、外周血及組織嗜酸粒細(xì)胞增多、中小血管壞死性肉芽腫性炎癥為特征。該病臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，易誤診漏診，早期診斷和規(guī)范治療至關(guān)重要?，F(xiàn)代定義定義與命名02發(fā)病機(jī)制嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)嗜酸粒細(xì)胞在多種細(xì)胞因子作用下被激活并浸潤(rùn)組織，釋放毒性物質(zhì)，造成組織損傷，如肺部、心臟、胃腸道等器官受累。嗜酸粒細(xì)胞增多是EGPA的重要特征，可出現(xiàn)在病程任何階段，與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂IL-5等細(xì)胞因子在嗜酸粒細(xì)胞的募集和活化中起關(guān)鍵作用，促進(jìn)其在炎癥部位聚集，加劇炎癥反應(yīng)。其他細(xì)胞因子如IL-4、IL-13等也參與其中，共同構(gòu)成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)疾病進(jìn)展。ANCA陽(yáng)性率約30%～40%，多為MPO-ANCA陽(yáng)性，可導(dǎo)致血管壁損傷，引起腎小球腎炎、神經(jīng)病變和紫癜等血管炎表現(xiàn)。ANCA陰性患者更易出現(xiàn)心肌病和肺部受累。ANCA介導(dǎo)的損傷免疫異常遺傳易感性某些基因位點(diǎn)與EGPA的易感性相關(guān)，如HLA-DRB1等位基因，可能影響免疫系統(tǒng)的識(shí)別和反應(yīng)，增加患病風(fēng)險(xiǎn)。家族聚集現(xiàn)象較少見，但遺傳因素在疾病發(fā)生中仍有一定作用。1免疫調(diào)節(jié)失衡免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原的耐受機(jī)制受損，導(dǎo)致免疫細(xì)胞異常激活，攻擊自身組織。免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）功能異常，無(wú)法有效抑制過(guò)度的免疫反應(yīng)。3環(huán)境觸發(fā)因素感染（如呼吸道感染）可能誘發(fā)或加重病情，激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控。吸煙、過(guò)敏原暴露等也可能與疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。2遺傳與環(huán)境因素03臨床表現(xiàn)哮喘與喘息哮喘是EGPA最常見的首發(fā)癥狀，約95%以上患者有喘息、咳嗽等病史，常被誤診為單純哮喘。哮喘癥狀多為中重度，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好，但易反復(fù)發(fā)作。01020375%的患者出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏等，常伴有鼻息肉形成。鼻竇CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇炎的表現(xiàn)，如竇腔黏膜增厚、竇腔積液等。鼻竇炎與鼻息肉肺部游走性或一過(guò)性浸潤(rùn)影是特征性影像學(xué)表現(xiàn)，胸部高分辨率CT更敏感，可顯示磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影等。肺活檢發(fā)現(xiàn)肺組織及血管內(nèi)外嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可提示診斷，但陽(yáng)性率不高。肺部病變呼吸系統(tǒng)受累心肌病變約27%～47%的患者出現(xiàn)心肌受累，可表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病、嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎等。心肌受累患者常有心悸、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭。心包病變心包炎是心臟受累的常見表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)心包積液，患者可有胸痛、心前區(qū)不適等。心包積液量較多時(shí)，可引起心臟壓塞，需及時(shí)處理。冠狀動(dòng)脈受累冠狀動(dòng)脈血管炎可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。心電圖、心臟超聲等檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟受累情況。010203心臟受累神經(jīng)系統(tǒng)受累皮膚受累胃腸道受累發(fā)生率為37%～62%，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化道出血甚至腸道穿孔等胃腸道癥狀。胃腸道活檢可發(fā)現(xiàn)胃腸壁嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，少部分可見肉芽腫形成或結(jié)節(jié)性腫塊。70%的患者出現(xiàn)皮膚受累，常表現(xiàn)為紫癜、結(jié)節(jié)、丘疹等，多分布在四肢和頭皮。皮膚病變可因血管炎導(dǎo)致局部缺血、壞死，嚴(yán)重者可形成潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)受累見于約70%的患者，可有多發(fā)性單神經(jīng)炎或感覺運(yùn)動(dòng)混合性外周神經(jīng)病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少見，但可導(dǎo)致腦部彌漫性病變及腦血管事件，是主要死亡原因之一。其他系統(tǒng)受累04診斷要點(diǎn)010203分類標(biāo)準(zhǔn)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)：哮喘、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多、單神經(jīng)或多神經(jīng)病變、肺部浸潤(rùn)、鼻竇炎、組織中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，滿足4條及以上可診斷。2022年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合判斷，敏感性和特異性更高。診斷思路對(duì)于有哮喘、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多及多系統(tǒng)受累的患者，應(yīng)高度懷疑EGPA。詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ANCA檢測(cè)等。鑒別診斷需與其他嗜酸粒細(xì)胞增多相關(guān)性疾?。ㄈ缣匕l(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征）及其他血管炎（如肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎）相鑒別。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果，綜合判斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多是重要特征，比例常高于10%，但長(zhǎng)期口服激素可影響其水平。ANCA檢測(cè)：采用間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法兩種方法，陽(yáng)性率約30%～40%。實(shí)驗(yàn)室檢查鼻竇CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇炎的表現(xiàn)，有助于診斷。肺部影像學(xué)檢查：胸部X線、CT等可顯示肺部浸潤(rùn)影、磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影等，有助于與難治性哮喘等鑒別。影像學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查對(duì)診斷非常有幫助，典型表現(xiàn)為肉芽腫和壞死性病變，壞死灶內(nèi)可見嗜酸粒細(xì)胞、嗜酸性壞死碎片、夏科-雷登結(jié)晶等。肺活檢陽(yáng)性率不高，電視胸腔鏡手術(shù)肺活檢的臨床價(jià)值大于經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢。病理檢查輔助檢查根據(jù)受累器官數(shù)量、病情活動(dòng)性及對(duì)生命威脅程度進(jìn)行評(píng)估，分為嚴(yán)重型和非嚴(yán)重型。嚴(yán)重型患者常有危及生命或重要器官受累的表現(xiàn)，如腎功能不全、心肌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估目前尚無(wú)可靠的生物標(biāo)志物，主要依靠臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷?？蓞⒖际人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)、ANCA滴度等指標(biāo)，但需結(jié)合患者的整體情況。疾病活動(dòng)性評(píng)估五因子評(píng)分（FFS）是常用的預(yù)后評(píng)估工具，包括腎功能不全、蛋白尿、心肌病、胃腸道受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等因素。0分者預(yù)后較好，可單用糖皮質(zhì)激素治療；≥1分者預(yù)后較差，需聯(lián)合免疫抑制劑治療。預(yù)后評(píng)估疾病評(píng)估05治療策略總體目標(biāo)快速誘導(dǎo)疾病緩解，維持長(zhǎng)期緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)器官功能，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率。治療過(guò)程中盡量減少藥物不良反應(yīng)，優(yōu)化治療方案。針對(duì)不同階段的目標(biāo)誘導(dǎo)緩解階段：迅速控制病情，緩解癥狀，消除炎癥，恢復(fù)受累器官功能。維持緩解階段：鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)，減少糖皮質(zhì)激素用量，維持患者良好的生活狀態(tài)。個(gè)體化治療目標(biāo)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、受累器官、治療反應(yīng)等因素，制定個(gè)體化的治療方案，提高治療效果。對(duì)于難治性或復(fù)發(fā)性患者，需調(diào)整治療策略，尋找更適合的治療方案。治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解治療嚴(yán)重型患者：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗，可迅速控制病情，減少器官損傷。非嚴(yán)重型患者：首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合美泊利單抗，也可選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯等。維持緩解治療嚴(yán)重型患者：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或美泊利單抗，逐漸減量至最小有效劑量。非嚴(yán)重型患者：繼續(xù)使用原靶向治療或免疫抑制劑，同時(shí)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。難治性與復(fù)發(fā)性治療難治性患者：可嘗試更換免疫抑制劑或增加生物制劑的使用，如美泊利單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。復(fù)發(fā)性患者：根據(jù)復(fù)發(fā)類型（系統(tǒng)性或呼吸性）和嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案，系統(tǒng)性復(fù)發(fā)可使用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，呼吸性復(fù)發(fā)可增加糖皮質(zhì)激素劑量和/或加用美泊利單抗。治療方案糖皮質(zhì)激素是治療EGPA的基礎(chǔ)藥物，可迅速控制炎癥反應(yīng)，緩解癥狀，但長(zhǎng)期大劑量使用易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，需根據(jù)病情逐漸減量。誘導(dǎo)緩解階段通常使用較大劑量，維持緩解階段則減至最小有效劑量。其他藥物抗組胺藥物：可緩解過(guò)敏癥狀，減輕鼻竇炎等呼吸道過(guò)敏表現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張劑：用于緩解哮喘癥狀，改善呼吸困難。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺：對(duì)嚴(yán)重型患者效果顯著，可快速誘導(dǎo)緩解，但有骨髓抑制、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)。甲氨蝶呤：常用于維持緩解治療，可減少糖皮質(zhì)激素用量，不良反應(yīng)相對(duì)較輕，但需定期監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)等。生物制劑美泊利單抗：IL-5受體拮抗劑，可顯著降低外周血嗜酸粒細(xì)胞水平，減少糖皮質(zhì)激素用量，提高患者生活質(zhì)量，適用于非嚴(yán)重型患者及難治性、復(fù)發(fā)性患者。利妥昔單抗：針對(duì)B細(xì)胞的單克隆抗體，可有效清除B細(xì)胞，減少自身抗體產(chǎn)生，對(duì)嚴(yán)重型患者及復(fù)發(fā)性患者療效較好。治療藥物06隨訪與管理誘導(dǎo)緩解階段：每周至每2周隨訪1次，密切監(jiān)測(cè)病情變化及藥物不良反應(yīng)。維持緩解階段：每1～3個(gè)月隨訪1次，根據(jù)患者病情調(diào)整隨訪間隔。臨床癥狀：詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀變化，如喘息、咳嗽、胸痛、腹痛等。體格檢查：重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng)、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等受累器官的情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ANCA滴度等指標(biāo)。01隨訪頻率02隨訪內(nèi)容隨訪計(jì)劃感染預(yù)防長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者易發(fā)生感染，需加強(qiáng)感染預(yù)防措施。注意個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸感染源，必要時(shí)可使用預(yù)防性抗菌藥物。骨質(zhì)疏松防治糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測(cè)骨密度?？山o予鈣劑、維生素D補(bǔ)充，必要時(shí)使用雙膦酸鹽等藥物治療。其他并發(fā)癥注意監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，及時(shí)處理。對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，需同時(shí)控制好基礎(chǔ)疾病。并發(fā)癥管理向患者及家屬介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后等知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知。教育患者正確使用藥物，了解藥物的作用及不良反應(yīng)，提高用藥依從性?；颊呓逃鼸GPA患者常因病情復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需給予心理支持。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，參與社會(huì)活動(dòng)，必要時(shí)可進(jìn)行心理咨詢或治療。心理支持患者教育與心理支持07多學(xué)科協(xié)作01呼吸內(nèi)科：負(fù)責(zé)哮喘、肺部病變的診斷與治療，評(píng)估呼吸系統(tǒng)受累情況。風(fēng)濕免疫科：主導(dǎo)疾病的診斷、治療方案制定及病情監(jiān)測(cè)，協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。02心血管內(nèi)科：處理心臟受累情況，如心肌病、心包炎等，評(píng)估心臟功能。耳鼻喉科：診治鼻竇炎、鼻息肉等耳鼻喉部病變，改善呼吸道癥狀。核心學(xué)科相關(guān)學(xué)科皮膚科：處理皮膚受累情況，如紫癜、結(jié)節(jié)等，減輕患者皮膚不適。消化內(nèi)科：評(píng)估胃腸道受累情況，處理腹痛、腹瀉等癥狀。輔助學(xué)科03多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成會(huì)診制度建立完善的會(huì)診制度，對(duì)于復(fù)雜病例及時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，共同討論病情，制定個(gè)體化治療方案。會(huì)診時(shí)各學(xué)科專家充分交流意見，明確診斷，確定治療目標(biāo)及方案。聯(lián)合查房定期組織多學(xué)科聯(lián)合查房，共同查看患者，評(píng)估病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題。通過(guò)聯(lián)合查房加強(qiáng)各學(xué)科之間的溝通與協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量。信息共享平臺(tái)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)建立信息共享平臺(tái)，各學(xué)科醫(yī)生可實(shí)時(shí)查閱患者的病歷資料、檢查結(jié)果等。便于及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案，提高醫(yī)療效率。協(xié)作模式與流程充分發(fā)揮各學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高診斷準(zhǔn)確性，優(yōu)化治療方案，改善患者預(yù)后。為患者提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，減少患者在不同科室之間的輾轉(zhuǎn)，提高就醫(yī)體驗(yàn)。各學(xué)科之間存在知識(shí)差異和溝通障礙，需加強(qiáng)培訓(xùn)與交流，提高協(xié)作能力。協(xié)作流程復(fù)雜，需明確各學(xué)科的職責(zé)與分工，避免重復(fù)檢查和治療，提高工作效率。協(xié)作優(yōu)勢(shì)協(xié)作挑戰(zhàn)協(xié)作優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)08研究進(jìn)展與展望近年來(lái)對(duì)EGPA的發(fā)病機(jī)制研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)免疫細(xì)胞亞群的異常、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的紊亂等在疾病發(fā)生發(fā)展中起重要作用。例如，研究發(fā)現(xiàn)IL-5在嗜酸粒細(xì)胞的募集和活化中起關(guān)鍵作用，為靶向治療提供了理論依據(jù)。01生物制劑的應(yīng)用為EGPA的治療帶來(lái)了新的希望，如美泊利單抗、利妥昔單抗等在臨床試驗(yàn)中顯示出良好的療效。新的免疫抑制劑和靶向藥物也在不斷研發(fā)和探索中，有望進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。02發(fā)病機(jī)制研究治療方法研究最新研究成果早期診斷標(biāo)志物尋找更敏感、特異的早期診斷標(biāo)志物是未來(lái)研究的重要方向之一，有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)干預(yù)。有望通過(guò)檢測(cè)血液中的細(xì)胞因子、自身抗體等指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)疾病的早期診斷。長(zhǎng)期預(yù)后研究加強(qiáng)對(duì)EGPA患者長(zhǎng)期預(yù)后的研究，了解疾病自然史和治療后的轉(zhuǎn)歸，為臨床治療提供更科學(xué)的依據(jù)。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪研究，探索影響預(yù)后的因素，制定更有效的治療策略。精準(zhǔn)醫(yī)療未來(lái)的研究將更加注重精準(zhǔn)醫(yī)療，通過(guò)基因檢測(cè)、生物標(biāo)志物分析等手段，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診斷和治療。例如