中國糖尿病足診治指南解讀

中國糖尿病足診治指南解讀202X匯報人：XXX2025.5目錄/CONTENTS01020304糖尿病足的流行病學與危害糖尿病足的診斷糖尿病足的治療糖尿病足的特殊問題05糖尿病足的多學科協(xié)作與未來展望糖尿病足的流行病學與危害01202X全球糖尿病足潰瘍患病率6.3%，我國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變比例達21.2%，糖尿病足潰瘍年復發(fā)率31.6%。糖尿病足是導致糖尿病患者致殘、致死的重要原因，全球每年約400萬糖尿病患者發(fā)生足潰瘍。01全球與國內(nèi)流行病學數(shù)據(jù)糖尿病足患者5年內(nèi)死亡風險是單純糖尿病患者的2.5倍，其預后比大多數(shù)癌癥更差。糖尿病足病占用了大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，給社會帶來沉重負擔。02糖尿病足的危害流行病學現(xiàn)狀早期篩查并矯正糖尿病足病危險因素對避免及延緩糖尿病足的發(fā)生具有關鍵作用。篩查需涵蓋整體與局部兩個主要組成部分，整體危險因素包括男性、糖尿病長病程、吸煙等。篩查的重要性對患者及家屬進行宣傳教育，控制血糖、心血管疾病高危因素，適度規(guī)律運動，每日檢查足部。重視足部保護，預防足部損傷，如避免赤腳行走，選擇合適的鞋襪。預防措施糖尿病高危足是指未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變或周圍動脈病變等情況的糖尿病患者。對高危足患者應加強監(jiān)測和管理，及時采取預防措施，降低足潰瘍的發(fā)生風險。高危足的識別與管理糖尿病足的篩查與預防糖尿病足的診斷02202X神經(jīng)病變表現(xiàn)患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時有腳踩棉絮感。神經(jīng)病變是糖尿病足的重要發(fā)病因素之一，45%~60%的糖尿病足潰瘍因神經(jīng)病變引起。感染表現(xiàn)局部紅腫熱痛、功能障礙，嚴重者可伴有膿毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。糖尿病足感染是導致患者病情惡化、截肢和死亡的重要原因之一。下肢缺血表現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下肢間歇性跛行癥狀。隨著病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。臨床表現(xiàn)與體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查10g尼龍絲檢查法、震動覺檢查、踝反射、痛覺、溫度覺檢查以及神經(jīng)傳導速度檢查等，可用于診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變。神經(jīng)傳導速度曾被認為是DPN診斷的“金標準”，通常認為有兩項或以上NCV減慢者結合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。血管病變檢查體檢、皮膚溫度檢查、踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓、血管彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影、磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影等，可用于了解下肢血管病變情況。踝肱指數(shù)反映肢體的血運狀況，正常值為0.9~1.3，<0.4為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽。感染相關檢查對于懷疑有足潰瘍感染，而臨床診斷不確定或不能解釋的糖尿病患者，可進行炎性血清生物標志物的檢測，如C反應蛋白、紅細胞沉降率或降鈣素原。對于疑似足部軟組織感染的糖尿病患者，考慮細菌培養(yǎng)，最好通過無菌收集的創(chuàng)面組織標本（通過刮除或活檢）確定致病微生物。輔助檢查糖尿病下肢血管病變的診斷符合糖尿病診斷；具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；輔助檢查提示下肢血管病變，靜息時ABI<0.9，或靜息時ABI>0.9，但運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀，平板運動試驗后ABI降低15%~20%或影像學提示血管存在狹窄。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；具有下肢神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：溫度覺異常、尼龍絲檢查足部感覺減退或消失、振動覺異常、踝反射消失、NCV有2項或2項以上減慢。糖尿病足感染的診斷糖尿病患者足踝以下部位的感染，依據(jù)感染范圍和臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度。未感染：無全身或局部癥狀或感染；感染：下列癥狀存在2項及以上：局部腫脹或硬結、紅斑延伸>0.5cm（創(chuàng)面周圍）、局部壓痛或疼痛、局部發(fā)熱、膿性分泌物。糖尿病足的分級Wagner分級：0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍；1級足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫；3級深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變；5級全足壞疽。Texas分級法：從病變程度和病因兩個方面對糖尿病足潰瘍及壞疽進行評估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況。國內(nèi)分級法：依據(jù)機體受感染發(fā)展規(guī)律和病理生理、機體組織抗感染能力及壞疽病變的性質(zhì)、范圍、深度作為分級的依據(jù)，將糖尿病足按病變程度劃分為0~5級。01020304診斷標準與分級糖尿病足的治療03202X預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率。預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。治療目標一級預防：防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生。二級預防：緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進展。三級預防：血運重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。治療策略治療目標與策略對于糖尿病足患者，應積極進行血糖控制，首選胰島素控制血糖，同時對患者進行充分的血糖控制，糖化血紅蛋白盡可能控制在7%以下，以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風險。對于糖尿病足合并高血壓者，應將血壓控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝異?；颊?，應給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同時合并下肢動脈病變，則應將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若無臨床禁忌，應該給予小劑量阿司匹林（75~150mg/d）。代謝管理對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間。監(jiān)督下的運動康復鍛煉可顯著提高下肢動脈病變患者的最大步行距離、無痛行走距離、6min步行距離，同時還可以顯著提高下肢動脈病變患者的運動功能指標，如行走受損問卷距離評分、速度評分、爬梯評分。下肢運動康復治療擴張血管藥物治療：西洛他唑是一種強效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，可抑制血小板聚集，防止血栓形成，同時擴張血管，增加狹窄動脈的血流量，改善患肢缺血狀態(tài)?？寡“逅幬镏委煟喊⑺酒チ质浅Ｒ姷目寡“逅幬铮冗粮窭资怯羞m應證的抗血小板藥物，與阿司匹林聯(lián)合使用可降低心血管事件發(fā)生率。抗凝血藥物治療：低分子肝素聯(lián)合阿司匹林能顯著降低血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療的糖尿病足患者的血管閉塞/再狹窄。藥物治療內(nèi)科治療血管重建手術治療對于缺血嚴重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術血流重建是必要的措施。下肢動脈腔內(nèi)介入治療包括經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)成形、支架成形術等，適用于Rutherford分級3級以上或Fontaine分期Ⅱb以上患者。下肢動脈旁路移植適用于下肢遠端有比較好的動脈流出道且患者體質(zhì)較好的患者。糖尿病足創(chuàng)面處理促進創(chuàng)面愈合的前提條件：在創(chuàng)面處理的同時，需積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運重建等。非手術治療：姑息性清創(chuàng)、創(chuàng)面換藥、創(chuàng)面用藥、敷料選擇、封閉式負壓吸引、生物治療等。手術治療：根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進行清創(chuàng)術或植皮術等手術治療。0102手術治療糖尿病足Wanger4~5級壞疽；糖尿病足Wanger3級合并嚴重感染伴隨全身癥狀（主要是全身炎癥反應）危及生命，如氣性壞疽；不能控制的化膿性關節(jié)炎；長期存在的慢性骨髓炎引起肢體嚴重畸形，功能喪失，甚至誘發(fā)癌變；嚴重肢體缺血經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療、各種血管重建手術仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散；糖尿病Charcot足合并混合感染經(jīng)對癥治療無效，并嚴重影響功能者。截肢指征根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的截肢術式，盡量保留肢體功能。截肢術式選擇截肢后安裝義肢，進行康復訓練，提高患者的生活質(zhì)量。截肢后康復截肢治療糖尿病足的特殊問題04202X使用IWGDF/IDSA分級系統(tǒng)對糖尿病足感染進行嚴重程度分級，以便制定合適的治療方案。感染的評估與分級根據(jù)感染的嚴重程度和病原體的敏感性選擇合適的抗生素，輕度感染可口服抗生素，中重度感染可能需要靜脈抗生素治療。對于合并嚴重周圍動脈病變的患者，可能需要延長抗生素治療時間?？股刂委煂τ诟腥緡乐鼗虬橛袎乃澜M織的患者，及時進行外科清創(chuàng)和手術干預是治療的關鍵。外科清創(chuàng)與手術干預糖尿病足感染的治療潰瘍依據(jù)病因可分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和神經(jīng)-缺血性潰瘍；壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽。潰瘍的分類與分級治療前對糖尿病足患者進行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預后。對于神經(jīng)性潰瘍，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進潰瘍愈合；對于缺血型病變則可以通過藥物治療，運動鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效；對于混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到不同程度緩解。潰瘍的綜合治療糖尿病足潰瘍的治療糖尿病足潰瘍患者平均年齡較大，若出現(xiàn)營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，需要適當?shù)臓I養(yǎng)干預，總體目標是通過健康的飲食習慣，強調(diào)各類營養(yǎng)豐富的食物合理搭配，以改善整體健康狀況。01全身營養(yǎng)狀況管理有慢性腎病的患者，隨著腎小球濾過率的下降，潰瘍不愈合、大截肢和死亡風險成倍增加，心血管事件的發(fā)生率也進一步提高，因此應該加強糖尿病腎病的早期診斷與干預。03腎臟問題心臟問題是導致糖尿病足潰瘍患者死亡的最主要因素，近一年糖尿病足病患者死亡原因中，心臟疾病導致死亡的占比超過60%。02心臟問題糖尿病足患者的焦慮抑郁患病率可達30%以上，抑郁癥狀增加糖尿病足部潰瘍的發(fā)生風險并且與潰瘍的持續(xù)和復發(fā)明顯相關。04糖尿病足相關情緒問題糖尿病足的全身情況管理糖尿病已成為Charcot神經(jīng)骨關節(jié)病的主要病因之一，該病雖然少見，但卻是糖尿病最具破壞性的并發(fā)癥之一，可導致足、踝關節(jié)半脫位、脫位、畸形和潰瘍。Charcot神經(jīng)骨關節(jié)病的特點當出現(xiàn)足踝腫脹、發(fā)熱伴感覺遲鈍，或出現(xiàn)足弓消失時應當警惕Charcot神經(jīng)骨關節(jié)病，立即制動并行X線或磁共振檢查明確診斷。Charcot神經(jīng)骨關節(jié)病的治療建議組建多學科協(xié)作的團隊進行治療，在急性期需要穩(wěn)定骨性結構，預防骨量丟失和骨折，防止足關節(jié)損傷和脫位，防治足畸形發(fā)生；在慢性期需要矯正足部畸形，重建足部穩(wěn)定，恢復跖行足，降低截肢率。診斷與治療糖尿病合并Charcot神經(jīng)骨關節(jié)病糖尿病足的多學科協(xié)作與未來展望05202X糖尿病足的治療需要內(nèi)分泌科、血管外科、骨科、感染科、康復科等多個學科的協(xié)作。多學科團隊的組成多學科協(xié)作可以充分發(fā)揮各學科的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全