住院患者一體化血糖管理與教育

住院患者的一體化血糖管理和教育目錄住院患者院內血糖管理的現(xiàn)狀全院患者的血糖一體化管理建立糖尿病的教育與管理團隊內科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍，約75%的冠心病患者及68.7%的高血壓住院患者合并高血糖4院內高血糖的分類，及流行趨勢住院患者中糖尿病患者比例美國12-25%1中國15.1%21.BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–442.廣東省糖尿病防治中心.中華醫(yī)學雜志2006.86(12):815-8183.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–9824.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）院內高血糖的分類合并高血糖時患者住院時間顯著延長，

死亡率顯著增加UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982常因其他疾病入院，不重視降低血糖張寧,等.住院糖尿病患者情況分析與研究.[J]醫(yī)學研究雜志.2013,42(7):160-164.約有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治療的首要目的，醫(yī)護人員、患者及家屬無法將注意力集中到血糖問題上，意識層面上的挑戰(zhàn)是住院患者血糖管理的重要障礙*其他科室包括：心血管科、神經康復科、呼吸科、腎內科、急診、消化科、中醫(yī)、血液腫瘤、外科等非內分泌病區(qū)的糖尿病和高血糖護理問題1、未實施糖尿病健康教育（83%）2、不了解相關檢查內容和注意事項（72%）3、缺乏糖尿病飲食和運動知識（57%）因為非?？撇》康尼t(yī)護人員往往對血糖管理重視不足，缺乏系統(tǒng)專業(yè)知識和技能，很難為患者提供良好的護理與教育。|

6余桂芳．非內分泌?？撇》刻悄虿∽o理工作存在問題的分析與對策[J]．實用護理雜志，2009，25(23)：4075—4076．住院患者高血糖對預后的影響不論有無糖尿病史住院患者的高血糖與預后不良甚至死亡相關未診斷糖尿病者住院高血糖是死亡的獨立預測指標血糖控制不佳與患者感染、心血管事件、致死致殘率及醫(yī)療費用增加等密切相關中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）實現(xiàn)院內血糖理想管理的障礙如何“以患者為中心”？常因其他疾病入院，不重視降低血糖；存在多種并發(fā)癥；常存在肝腎功能不全等，對降糖藥物的使用有所限制1234住院期間患者經歷身體和心理的不適和壓力，飲食量和結構可能發(fā)生變化，影響血糖代謝，血糖異常又影響原發(fā)病的治療效果對正確的胰島素治療方案的認識不足；住院期間使用的藥物可能影響血糖代謝，改變這些藥物的劑量時應同時調整降糖方案住院期間可能會轉換科室，或多科室協(xié)調管理或會診，血糖監(jiān)測、藥物應用、醫(yī)患溝通的連續(xù)性可能會被打破母義明.住院患者的一體化血糖管理方案.中國糖尿病雜志.2013,21(1):93-96.徐晶晶，等，護理學雜志，2015；30（13）：22-25.非內分泌科接受胰島素泵治療的患者231例，傳統(tǒng)組采用常規(guī)會診、糖尿病教育護士巡視為主的管理模式；多學科協(xié)作采用包括內分泌?？漆t(yī)生、糖尿病教育護士、其他非內分泌科室醫(yī)護人員在內的多學科協(xié)作管理模式?；颊邇确置卺t(yī)生本科室醫(yī)生營養(yǎng)師專職糖尿病教育護士科室責任護士內分泌醫(yī)生領導的多學科協(xié)作血糖管理查房，調整方案血糖觀察特殊病情橫向溝通胰島素泵安裝指導責任護士血糖監(jiān)測餐前大劑量注射皮膚觀察管路護理低血糖處理制定糖尿病飲食徐晶晶，等，護理學雜志，2015；30（13）：22-25.P=0.099P=0.057P=0.007多學科協(xié)作組胰島素泵運行中意外事件發(fā)生率、低血糖發(fā)生率顯著低于對照組。多學科協(xié)作管理保證了非內分泌科室胰島素泵的安全運行，提高了院內血糖管理的效率與安全性。多學科協(xié)作改善全院血糖管理患者糖尿病?？谱o士非?？漆t(yī)生營養(yǎng)師糖尿病醫(yī)生院內的血糖管理模式多科室責任護士目錄住院患者院內血糖管理的現(xiàn)狀全院患者的血糖一體化管理建立糖尿病的教育與管理團隊2012年ENDO發(fā)布《非重癥住院患者高血糖管理指南》，

建議對所有住院患者進行一體化血糖管理以往多數(shù)指南中，對如何管理存在高血糖的患者沒有強調如何主動發(fā)現(xiàn)高血糖，未能給出系統(tǒng)完整的管理思路大多數(shù)研究也都是針對重癥患者或心血管疾病、圍手術期等特殊住院人群2012年AES發(fā)布的《非重癥住院患者高血糖管理指南》，將所有住院患者納入到血糖管理體系中，并提出了從院外到院內、再從院內到院外整個過程的管理路徑，即一體化血糖管理ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38AES：美國內分泌學會多學科協(xié)作是實施全院一體化血糖管理的前提對住院患者糖尿病的診斷和識別住院患者的血糖監(jiān)測住院患者的血糖控制目標住院患者高血糖的處理（重點）住院高血糖患者特殊情況的處理對患者的支持和教育貫穿始終全院一體化血糖管理的方案的主要內容重新評估病情，對原有治療方案進行調整高血糖的患者住院期間的血糖控制首選胰島素，不鼓繼續(xù)服用口服降糖藥已經開始使用胰島素的患者，應根據入院時的評估情況加以調整，以減少低血糖或高血糖的發(fā)生風險入院銜接母義明.住院患者的一體化血糖管理方案.中國糖尿病雜志.2013,21(1):93-96.ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38應及時調整患者的生活方式，包括飲食和運動等根據血糖異常的實際情況選擇胰島素治療方案住院前已診斷糖尿病入院后新發(fā)高血糖對住院患者糖尿病的診斷和識別ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L因藥物或治療*引發(fā)高血糖，血糖＞7.8mmol/L24-48h毛細血管血糖監(jiān)測血糖＞7.8mmol/LHbA1C檢測干預治療，給予持續(xù)床旁血糖監(jiān)測HbA1C檢測入院前2-3個月未檢測過HbA1C*包括糖皮質激素，奧曲肽，EN，PN所有患者詢問糖尿病史，靜脈血糖檢測糖尿病史（-）對于不發(fā)生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目標可以適當更嚴格些對于終末期和/或預計生存期有限的患者，或低血糖發(fā)生風險高的患者，血糖控制目標可以適當放寬，＜11.1mmol/L即可ENDO：住院患者的血糖控制目標ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38推薦：對于非急診住院的絕大多數(shù)患者餐前血糖控制目標應低于7.8mmol/L，隨機血糖控制目標應低于10.0mmol/L當血糖＜5.6mmol/L，應對降糖方案進行重新評估當血糖＜3.9mmol/L，則必須對降糖方案進行調整中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴格控制空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L

餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：

8-12mmol/L空腹血糖或餐前血糖：6-8mmol/L餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：8-10mmol/L空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0mmol/L餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：6-8mmol/L中國共識：住院患者血糖控制目標胰島素治療是ENDO《非重癥住院患者高血糖管理指南》推薦的住院患者血糖達標首選方案ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38建議將胰島素治療作為所有高血糖住院患者控制血糖的首選方案提議對急診入院2型糖尿病患者停用口服降糖藥物并啟用胰島素治療ENDO非重癥患者住院高血糖管理ENDO：美國內分泌學會ADA2014推薦：對于非危重癥患者首選基礎+餐時胰島素治療方案AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetesd-2014.DiabetesCare,37(Suppl1):S14-S80處理院內高血糖胰島素治療口服降糖藥非胰島素注射藥物

非危重癥患者危重癥患者皮下注射胰島素胰島素持續(xù)靜脈輸注推薦基礎+餐時胰島素治療方案*疾病狀態(tài)下，手術、感染、梗死或發(fā)熱等應激使患者對基礎胰島素的需求增加，給予基礎胰島素可抑制餐間與夜間的肝臟糖異生。對于進食患者，有計劃地給予餐時胰島素有助于預防碳水化合物輸入引起的血糖升高。因此，基礎-餐時胰島素治療方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平穩(wěn)控制。院內高血糖常見管理方案：胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標的首選方法

入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療住院患者使用二甲雙胍需謹慎：要特別注意禁忌癥，如腎功能不全、血流動力學異常、注射造影劑等胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標的首選方法可正常進餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎胰島素、餐時胰島素和追加(校正)胰島素危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案楊文英.中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5.住院患者血糖管理的原則強調：安全平穩(wěn)地控制血糖預混胰島素的特點決定了其更容易引發(fā)低血糖2012ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案：

更加符合生理胰島素分泌胰島素(μunit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎胰島素早餐晚餐午餐睡前胰島素(μunit/mL)早餐晚餐午餐睡前預混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖LeahyJLetal.InsulinTherapy2002:87-112JeffreyS,etal.JAmOsteopathAssoc2009,109(1):26-36ADA/EASD.DiabetesCare2012,35(6):1364-1379病房1+3方案

血糖控制效果優(yōu)于預混胰島素方案對于2型糖尿病住院患者，基礎餐時胰島素方案與預混胰島素方案相比，治療后的空腹血糖、隨機血糖水平均有更低的趨勢AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預或OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預混胰島素治療，評估兩種治療方案的血糖控制情況住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）住院期間的平均隨機血糖水平隨機血糖（mmol/L）1+3方案更好改善血糖，且不增加低血糖風險對于需要長期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎-追加方案比預混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件FritscheA,etal.ObesityandMetabolism2010,12:115-123一項多中心隨機臨床研究納入310例2型糖尿病患者，分別使用甘精+谷賴胰島素、預混胰島素干預治療52周后，基礎-餐時組的HbA1c達標率（≤7.0%）及降幅均顯著高于預混組，且低血糖事件發(fā)生率不增加1+3方案血糖波動較預混胰島素方案更小采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對接受基礎餐時強化治療、預混胰島素治療的患者進行血糖監(jiān)測及評估，結果顯示：基礎餐時強化治療組的平均血糖及血糖波動均明顯低于預混胰島素治療組，且血糖>7.8mmol/L的總時間百分比較?。?6.1%vs.53.7%，P<0.0001）TestaMA,etal.JClinEndocrinolMetab.2012,97(10):3504-3514P<0.0001P<0.0001病房1+3方案

平均住院時間短于預混胰島素治療2型糖尿病住院患者采用基礎餐時方案，與預混胰島素方案相比，平均住院時間有縮短的趨勢AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898平均住院時間（天）平均住院時間（天）416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預或接受OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預混胰島素治療，評估兩種治療方案的住院時間差異ENDO2012推薦：非急診2型糖尿病住院患者

基礎＋餐時胰島素治療方案制定入院后停用口服藥及非胰島素的注射藥物起始胰島素治療：根據下列計算每日總胰島素用量：每日每公斤體重0.2～0.3IU胰島素用量適用人群：腎小球濾過率＜60ml/min；和（或）年齡≥70歲每日每公斤體重0.4IU胰島素用量適用人群：血糖未達標介于7.8～11.1mmol/L每日每公斤體重0.5IU胰島素用量適用人群：血糖未達標介于11.2～22.2mmol/L胰島素總量約50%用于基礎胰島素量，50%用于餐時胰島素劑量。在固定時間給予基礎胰島素每日1次注射三餐前給予等劑量的速效餐時胰島素注射根據床旁血糖檢測結果調整胰島素的劑量ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38基礎、餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011CaiX,etal.PLoSOne2012,7(6):e38962基礎胰島素分泌（約18-32U/24h）餐時胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）歐美大型臨床研究中基礎胰島素劑量占總劑量的比例50%40%69%53%50%48%基礎胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制基礎餐時方案中，隨基礎胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善GA(%)*P<0.05(vs基線)?P<0.05(vsC組)I組（n=24）C組（n=21）TamakiM,etal.DiabetesResClinPract2008,81(2):e1-e3C組：基礎/總劑量比（B/TD=0.35）I組：增加基礎/總劑量比（B/TD=0.46±0.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組出院銜接ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評估其有效性及安全性給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑出院出院前準備入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案ENDO建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38PetersonG,etal.HospPract(1995)2011,39(4):87-95住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：出院方案的選擇需綜合考慮多種因素入院前治療方案入院前血糖水平患者經濟狀況預期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案住院起始胰島素，

出院繼續(xù)使用，血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風險、糖尿病相關的再入院風險更低WuEQ,etal.HospPract(1995).2012Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達標率更高（P=0.023），且低血糖風險未增加；糖尿病相關的再入院風險更?。≒=0.0204）基線HbA1c水平O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011維持當前基礎胰島素劑量，定期調整停用餐時胰島素根據餐后血糖高低和波動特點選擇OAD計算胰島素泵全天基礎輸注量，作為1+OAD方案的基礎胰島素劑量，并定期調整停用餐時胰島素根據餐后血糖高低和波動特點選擇OAD1+3方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時的1+OAD方案從住院到出院基礎胰島素治療方案轉換1+OADvs.預混

出院后維持治療血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善72例T2DM住院患者，隨機分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預混胰島素2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評估兩種治療方案的療效及安全性P<0.05P<0.05P<0.05曹瑛,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價.南方醫(yī)科大學學報2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c1+OADvs.預混，

出院后維持治療低血糖風險更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價.南方醫(yī)科大學學報2011,31(1):151-154P<0.05給藥次數(shù)影響治療依從性

一天一次依從性好，更適合長期血糖管理系統(tǒng)綜述包括1990年至2007年5月7日發(fā)表于PubMed,Cochrane及衛(wèi)生社會心理數(shù)據庫上的文獻，評估藥物干預對于1型和2型糖尿病療效的優(yōu)劣影響。TheDiabetesEducator,

2007;33(6):1014–1029.目錄住院患者院內血糖管理的現(xiàn)狀全院患者的血糖一體化管理建立糖尿病的教育與管理團隊團隊：指以任務為導向的人力資源組合。糖尿病教育管理團隊：以追求糖尿病患者教育最佳效果為導向的人力資源的組合。構成優(yōu)秀團隊的要素：相互信賴和有責任感的一群人他們接受共同的目標和同一套規(guī)范這些人認為達成共同目標的最好方法就是成員之間的合作團隊和糖尿病教育管理團隊高效團隊的特征如何實現(xiàn)高效團隊？成員選擇合適成員績效最大化協(xié)同1+1>2成員能揚長避短有凝聚力的管理者具有共同的目標有效的內部溝通具有嚴明的紀律能夠保證高質量能夠不斷改進成功團隊的特點糖尿病的三級預防糖尿病治療措施的綜合性糖尿病管理的長期性糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復雜性糖尿病患者絕大部分時間在家庭和社會中糖尿病團隊管理的必要性根據患者的具體情況：提出自我管理的具體要求制定常規(guī)的治療措施堅持監(jiān)測，了解治療效果避免或減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生確保糖尿病患者長期有效的自我管理團隊的具體功能糖尿病團隊的成員核心成員支持和輔助人員患者糖尿病?？谱o士運動師足病醫(yī)生營養(yǎng)師糖尿病醫(yī)生核心成員糖尿病患者科研人員醫(yī)保藥劑師社區(qū)工