白內障手術協(xié)議書

白內障手術協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系電話：__________________家庭住址：__________________乙方（醫(yī)療機構名稱）：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：__________________地址：__________________鑒于甲方患有白內障，需要進行手術治療，乙方具備開展白內障手術的專業(yè)資質和技術條件，雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受白內障手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術項目及內容1.手術名稱：白內障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術2.手術目的：通過手術摘除混濁的晶狀體，并植入人工晶狀體，以恢復甲方的視力。3.手術具體步驟及方法：乙方將采用先進的白內障超聲乳化技術，在顯微鏡下精確操作，將混濁晶狀體乳化吸出，然后植入適合甲方眼部情況的人工晶狀體。手術過程中，乙方將密切監(jiān)測甲方的眼部狀況，確保手術安全、順利進行。4.手術預期效果：手術成功后，甲方的視力有望得到明顯改善，能夠提高日常生活的自理能力和視覺質量。但需要注意的是，手術效果可能受到多種因素的影響，如甲方自身的眼部條件、術后護理等，最終視力恢復情況存在一定的個體差異。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細信息，包括手術方案、風險、預期效果等，乙方應向甲方提供充分的信息披露。有權選擇經驗豐富、技術熟練的醫(yī)生為其進行手術。在手術過程中，有權要求乙方采取必要的措施保障其安全和舒適。對手術效果不滿意時，有權在合理期限內與乙方進行溝通，尋求解決方案。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等相關信息，以便乙方做出準確的診斷和手術決策。如因甲方隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照乙方的要求進行術前各項檢查，確保身體狀況適合手術。積極配合乙方的治療安排，按時接受手術及術后護理。按照本協(xié)議約定支付手術費用及相關費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供相關信息，并按照乙方的要求進行術前檢查和準備。根據甲方的眼部情況和身體狀況，制定合理的手術方案。在手術過程中，根據實際情況做出必要的醫(yī)療決策。按照本協(xié)議約定收取手術費用及相關費用。2.義務具備開展白內障手術所需的合法資質和專業(yè)技術人員，確保手術的安全性和有效性。向甲方充分說明手術的相關信息，包括手術方案、風險、預期效果等，取得甲方的書面同意。嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，為甲方提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。安排經驗豐富、技術熟練的醫(yī)生為甲方進行手術，并確保手術醫(yī)生具備相應的資質和能力。術后為甲方提供必要的護理指導和隨訪服務，及時了解甲方的恢復情況，解答甲方的疑問。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次白內障手術費用共計人民幣______元整（大寫：______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、人工晶狀體費、術前檢查費、術后護理費等與手術相關的一切費用，但不包括可能出現的特殊藥品費、特殊檢查費等額外費用。2.支付方式：甲方應在簽署本協(xié)議后的______個工作日內，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元整（大寫：______元整）；在手術前______天，支付剩余手術費用，即人民幣______元整（大寫：______元整）。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險手術過程中可能出現出血、感染、眼壓升高、角膜水腫、晶狀體脫位等風險，這些風險可能導致手術失敗或影響術后視力恢復。術后可能出現人工晶狀體移位、混濁、眼內炎、視網膜脫離等并發(fā)癥，嚴重時可能導致失明。2.乙方告知義務：乙方在術前應向甲方詳細說明手術可能存在的風險及并發(fā)癥，并將相關內容以書面形式告知甲方。甲方在充分了解風險后，簽署書面確認書，表示已清楚知曉并愿意承擔相應風險。3.風險承擔：因手術風險及并發(fā)癥導致的不良后果，乙方應根據具體情況，按照醫(yī)療規(guī)范積極采取措施進行處理。如因乙方的過錯導致不良后果的加重或擴大，乙方應承擔相應的賠償責任；如因甲方自身特殊體質或其他不可預見、不可避免的因素導致的不良后果，乙方在盡到合理診療義務的情況下，不承擔賠償責任，但應積極協(xié)助甲方進行后續(xù)治療。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因此遭受的損失。若甲方未按照乙方的要求進行術前檢查、準備或術后護理，導致手術無法順利進行或影響手術效果，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔任何賠償責任。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應予以賠償。若甲方違反本協(xié)議約定，擅自終止手術或拒絕接受術后治療，乙方已收取的手術費用不予退還，甲方還應承擔乙方為手術已投入的成本及因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術服務，包括但不限于手術醫(yī)生不具備相應資質、手術過程中違反醫(yī)療規(guī)范等，乙方應承擔違約責任，退還甲方已支付的全部手術費用，并按照手術費用的______%向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。若乙方未按照本協(xié)議約定履行術后護理指導和隨訪義務，導致甲方出現術后并發(fā)癥等不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方泄露甲方的個人信息和醫(yī)療資料，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次白內障手術結束且雙方的權利義務履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（