門(mén)診特殊病治療協(xié)議書(shū)

門(mén)診特殊病治療協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有門(mén)診特殊病，需要在甲方接受相應(yīng)的治療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方進(jìn)行門(mén)診特殊病治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）治療疾病名稱乙方所患門(mén)診特殊病為：____________________（二）治療項(xiàng)目及內(nèi)容1.診斷服務(wù)甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，安排專業(yè)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，包括但不限于病史詢問(wèn)、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確病情診斷及制定個(gè)性化的治療方案。2.治療方案依據(jù)乙方的診斷結(jié)果，甲方為乙方制定科學(xué)合理、安全有效的治療方案。治療方案應(yīng)包括藥物治療、物理治療、康復(fù)治療等具體措施，并向乙方詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、方法、療程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。3.藥物供應(yīng)甲方應(yīng)按照治療方案為乙方提供必要的治療藥物。所提供的藥物應(yīng)符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保藥物的安全性、有效性和穩(wěn)定性。甲方應(yīng)建立完善的藥品管理制度，對(duì)藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，保證乙方用藥的質(zhì)量和安全。4.治療服務(wù)甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)，包括但不限于給藥、護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，并采取相應(yīng)的救治措施。5.定期復(fù)查甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情需要，安排乙方定期進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目包括但不限于實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、身體功能評(píng)估等，以便及時(shí)了解治療效果，調(diào)整治療方案，確保乙方的病情得到有效控制。（三）治療地點(diǎn)乙方門(mén)診特殊病治療在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，具體科室為：____________________（四）治療期限本協(xié)議約定的治療期限自____年__月__日起至____年__月__日止。但實(shí)際治療期限將根據(jù)乙方的病情恢復(fù)情況及治療需要由甲方確定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定，對(duì)乙方進(jìn)行診斷、治療及管理。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方或其家屬的同意。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，配合甲方的診斷、治療及護(hù)理工作。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備開(kāi)展門(mén)診特殊病治療所需的資質(zhì)、設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的治療項(xiàng)目及內(nèi)容，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的治療服務(wù)，不得推諉、拒絕乙方的合理治療需求。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療行為的合法性、合理性和安全性。在治療過(guò)程中，如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，妥善保管乙方的病歷資料及個(gè)人信息，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。甲方應(yīng)定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確保乙方的病情得到有效控制。甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，為乙方辦理門(mén)診特殊病醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，協(xié)助乙方享受醫(yī)保待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療技術(shù)水平、治療方案、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，并對(duì)治療過(guò)程及效果進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)拒絕甲方不合理的治療要求，并在認(rèn)為自身權(quán)益受到侵害時(shí)，向甲方提出異議或通過(guò)合法途徑解決。有權(quán)享受國(guó)家醫(yī)保政策及本協(xié)議約定的相關(guān)待遇。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供本人的病情、病史、過(guò)敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。因乙方隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致治療失誤或不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方的診斷、治療及護(hù)理工作，按時(shí)服藥、接受治療和復(fù)查，遵守醫(yī)囑及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及國(guó)家醫(yī)保政策規(guī)定，按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方欠費(fèi)導(dǎo)致治療中斷或影響醫(yī)保報(bào)銷的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。乙方在治療過(guò)程中如出現(xiàn)病情變化或突發(fā)緊急情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并配合甲方進(jìn)行救治。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用甲方為乙方提供門(mén)診特殊病治療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，按照國(guó)家及地方物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體收費(fèi)項(xiàng)目及金額以甲方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。2.醫(yī)保報(bào)銷乙方符合門(mén)診特殊病醫(yī)保報(bào)銷條件的，甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)保政策及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的規(guī)定，為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。乙方應(yīng)承擔(dān)的個(gè)人自付費(fèi)用，由乙方按照本協(xié)議約定的支付方式支付給甲方。（二）支付方式1.乙方自行支付乙方應(yīng)在每次就診時(shí)，按照甲方的收費(fèi)要求，以現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式支付本次就診所產(chǎn)生的個(gè)人自付費(fèi)用。2.醫(yī)保報(bào)銷后支付對(duì)于乙方符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，甲方先按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，乙方在扣除醫(yī)保報(bào)銷金額后，將剩余的個(gè)人自付費(fèi)用支付給甲方。醫(yī)保報(bào)銷部分由甲方與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)行結(jié)算。（三）費(fèi)用結(jié)算周期甲方應(yīng)定期與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期為_(kāi)___[具體結(jié)算周期，如每月、每季度等]。結(jié)算時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，乙方有權(quán)對(duì)費(fèi)用清單進(jìn)行核對(duì)。如乙方對(duì)費(fèi)用清單有異議，應(yīng)在結(jié)算后的____個(gè)工作日內(nèi)提出，甲方應(yīng)進(jìn)行核實(shí)并給予答復(fù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)，或因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方治療延誤、病情加重等不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若甲方違反醫(yī)療規(guī)范和操作流程，給乙方造成人身?yè)p害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方泄露乙方隱私或病歷資料，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。4.若甲方未按照國(guó)家醫(yī)保政策及本協(xié)議約定為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，影響乙方享受醫(yī)保待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此無(wú)法報(bào)銷的費(fèi)用損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供病情信息，導(dǎo)致甲方診斷失誤或治療不當(dāng)?shù)模曳綉?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)因誤診誤治產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及其他損失。2.若乙方不配合甲方的治療及護(hù)理工作，不按時(shí)服藥、接受治療和復(fù)查，影響治療效果的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期超過(guò)____天的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供治療服務(wù)，直至乙方支付全部欠費(fèi)及相應(yīng)的違約金（違約金按照欠費(fèi)金額的每日____%計(jì)算）。因乙方欠費(fèi)導(dǎo)致治療中斷或影響乙方病情的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。4.若乙方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，擾亂醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議