俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害

俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科蔣忠

第一頁，共二十九頁。手術(shù)后視力損害(postoperativevisionloss)是一種少見但結(jié)果卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者術(shù)后視力暫時性局部或全部缺失直至永久性完全失明。確切的病理機制仍未明確，臨床缺乏有效的預(yù)防和治療措施。第二頁，共二十九頁。俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的發(fā)生率為0.1~1%，,較其他類型手術(shù)高50倍。2/3的圍術(shù)期視力損害事件發(fā)生于脊柱手術(shù)后。第三頁，共二十九頁。眼部解剖視覺的形成:角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和視覺中樞。眼球由眼眶保護，角膜是位于眼球前部的透明保護層，眼淚也對眼球起保護和潤滑作用。視網(wǎng)膜分十一層最終延續(xù)為視神經(jīng)通過視交叉輻射至皮層視覺中樞第四頁，共二十九頁。眼部解剖眼部主要血供源于發(fā)自頸內(nèi)動脈的眼動脈，營養(yǎng)眼球、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，全麻下施行俯臥位手術(shù)時可直接或間接影響視覺器官的血供而引起視覺形成障礙。眼部靜脈多與同名動脈伴行回流到頸內(nèi)靜脈，視網(wǎng)膜中央靜脈易發(fā)生栓塞并在視盤處受壓。眼部靜脈系統(tǒng)的突點是全程無瓣膜，頭低位或中心靜脈壓的升高均導(dǎo)致眼靜脈壓升高，使靜脈擴張及房水回流受阻，引起眼內(nèi)壓升高使眼灌注壓下降。視網(wǎng)膜的血供等于視網(wǎng)膜中央動脈平均動脈壓減去眼內(nèi)壓，視中樞血供來源于大腦中動脈和大腦后動脈。第五頁，共二十九頁。眼部解剖第六頁，共二十九頁。病理分型角膜損傷(cornealabrasion)缺血性視神經(jīng)病變(ischemicopticneuropathy,ION)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞〔centralretinalarteryocclusion,CARO〕大腦皮層性失明〔corticalblindness,CB〕第七頁，共二十九頁。病理分型角膜磨損是全麻手術(shù)后最常見的眼部并發(fā)癥。全麻減少眼淚的分泌，如果眼瞼沒有完全閉合，角膜變得枯燥容易磨擦受損，炎癥及繼發(fā)感染可能性增加，眼科檢查可發(fā)現(xiàn)角膜有明顯損傷而眼底鏡檢正常。第八頁，共二十九頁。病理分型根據(jù)受累視神經(jīng)部位不同缺血性視神經(jīng)病變可分為兩種類型：前部缺血性視神經(jīng)病變〔anteriorischemicopticneuropathy,AION〕和后部缺血性視神經(jīng)病變〔posteriorischemicopticneuropathy,PION〕。在普通眼科病人中AION比PION常見，與其相反在圍術(shù)期PION發(fā)生率更高，病變可發(fā)生于單眼或雙眼。第九頁，共二十九頁。病理分型AION一般認(rèn)為與血管阻塞性病變?nèi)绺哐獕?、糖尿病等有關(guān)，提示AION與微血管病變或血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致的自主調(diào)節(jié)功能缺失有關(guān)眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性視神經(jīng)水腫和視乳頭周圍水腫出血。第十頁，共二十九頁。病理分型PION源于睫狀后短動脈的缺血和低灌注，導(dǎo)致后部視神經(jīng)缺血性病變，在俯臥位脊柱手術(shù)后較常見，患者清醒后即刻或短時間內(nèi)即可觀察到，局部患者可發(fā)現(xiàn)視覺模糊的前驅(qū)病癥。眼底鏡檢早期無異常發(fā)現(xiàn)，數(shù)天后可發(fā)現(xiàn)視乳頭部位視神經(jīng)蒼白，數(shù)周后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。大局部PION病例報道與以下因素有關(guān)：手術(shù)時間長，術(shù)中大量失血〔＞4L〕，嚴(yán)重低血壓，出血或控制性降壓引起的長時間相對低血壓。第十一頁，共二十九頁。病理分型PION和AION病理變化的主要差異：AION眼底鏡檢可早期發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，而PION鏡檢早期無異常，一段時間后可發(fā)現(xiàn)視乳頭缺血蒼白。全麻后PION出現(xiàn)病癥較AION早，AION好發(fā)于年齡50歲以上合并高血壓糖尿病的患者。第十二頁，共二十九頁。病理分型CARO在全麻俯臥位術(shù)后致盲病因中僅次于ION。俯臥位術(shù)中直接或間接的壓力作用于眼球，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，眼灌注壓=平均動脈壓—眼內(nèi)壓，當(dāng)眼內(nèi)壓升高時壓迫視網(wǎng)膜中央動脈使眼灌注壓降低，造成視網(wǎng)膜缺血。血管痙攣和頸動脈斑塊脫落進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動脈也可引起CARO。脊柱手術(shù)中CARO主要因為眼球受頭架直接壓迫導(dǎo)致，眼眶周圍多見腫脹和淤血斑，眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)黃斑中心有櫻桃紅點。大局部CARO患者可發(fā)生單眼視力局部或全部永久性缺失，根本沒有視力恢復(fù)的可能。第十三頁，共二十九頁。病理分型大腦皮層性失明多由影響到枕葉視覺中樞的孤立中風(fēng)病灶引起，通常與血管栓塞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注有關(guān)，包括心跳驟停、嚴(yán)重低血壓、空氣栓塞等。困難氣管插管時低氧血癥和紫紺也會導(dǎo)致大腦皮層性失明。大腦皮層性失明雙眼多同時發(fā)病，眼底鏡檢正常，瞳孔對光反射保存而視力明顯下降，頭顱CT?？砂l(fā)現(xiàn)枕葉孤立病灶。第十四頁，共二十九頁。危險因素解剖因素：小鼻梁、眼球突出、視乳頭杯盤比小、眼微血管異常等。手術(shù)因素：血液稀釋、俯臥位〔馬蹄型頭架〕、顏面部水腫

、低氧血癥、

失血和低血壓、輸液延遲

、手術(shù)時間長等。

合并癥：

糖尿病

、高血壓、動脈粥樣硬化

、心房間隔缺損

、肥胖、吸煙

、避孕藥

、貧血

、

膠原血管病等。

第十五頁，共二十九頁。危險因素除對眼球的直接壓迫和長手術(shù)時間外，上表所歷大局部危險因素與術(shù)后視力損害的因果關(guān)系目前并不明確,且多不能為麻醉者所控制。解剖方面的危險因素術(shù)前難以去除，高血壓、糖尿病等只能控制而不能治愈，潛在的血管栓塞易發(fā)因素〔房缺、室缺〕和血液高凝狀態(tài)〔潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等〕更不易控制。一般認(rèn)為青光眼肯定是術(shù)后視力損害的高危因素，但臨床上并無證據(jù)支持這一觀點?？刂菩越祲杭夹g(shù)臨床應(yīng)用已數(shù)十年也沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力損害明顯增加。第十六頁，共二十九頁。治療俯臥位脊柱術(shù)后視力損害雖發(fā)生率不高，但鑒于其災(zāi)難性的后果，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代，獲得患方的理解。術(shù)后視力損害治療效果有限，預(yù)防尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)有術(shù)后視力損害，應(yīng)立即請眼科醫(yī)師會診處理，同時行眼底鏡檢和眼部CT檢查，治療目的是盡最大可能保存或恢復(fù)視力。第十七頁，共二十九頁。治療角膜損傷：局部可使用抗生素眼膏。ION和CRAO：采取脫水、解痙、活血化淤和神經(jīng)營養(yǎng)等治療措施，但總的來說療效不佳。CB：按腦血栓治療原那么處理。第十八頁，共二十九頁。預(yù)防大局部失明發(fā)生于復(fù)雜的脊柱器械融合術(shù)后。圍術(shù)期應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間并減少失血，加強監(jiān)測保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，通過輸入晶膠體、自體輸血、異體輸血和血細(xì)胞回收技術(shù)及時補充血容量，從而有效預(yù)防PION的發(fā)生。第十九頁，共二十九頁。預(yù)防(體位)脊柱手術(shù)患者體位的放置極為重要，應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生合作進(jìn)行，應(yīng)防止對眼球的直接壓迫，術(shù)中應(yīng)定期檢查體位變化情況。頭架的使用雖非禁忌但已逐漸被海綿或水凝膠所代替。Jackson臺和Wilson架現(xiàn)最常用，可防止患者腹部受壓引起的中心靜脈壓上升，有利于眼部靜脈回流。第二十頁，共二十九頁。預(yù)防(體位)保持頭高腳低位〔5°~10°〕可明顯減輕頭面部尤其眼周圍的水腫，有利于眼部血供，但有可能因胸腰椎部位靜脈壓升高使出血增加，同時此體位靜脈回心血量減少使心輸出量下降。美國麻醉協(xié)會建議俯臥位時頭部應(yīng)不低于心臟水平，從而防止眼靜脈回流不暢壓力上升導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高。第二十一頁，共二十九頁。強直性脊柱炎手術(shù)俯臥位架頭架的選擇第二十二頁，共二十九頁。俯臥位時面部保護第二十三頁，共二十九頁。

頸椎后路及Chiari畸形手術(shù)第二十四頁，共二十九頁。強直性脊柱炎專用體位架第二十五頁，共二十九頁。預(yù)防目前對脊柱手術(shù)后失明所采取的預(yù)防和治療措施多為對病例回憶性分析而推斷得出，存在較大爭議。術(shù)中應(yīng)粘貼上下眼瞼防止角膜暴露，消毒時絕對禁止刺激性消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。防止俯臥位對眼球的直接壓迫。及時糾正低血壓、嚴(yán)重貧血和眼部低灌注。麻醉恢復(fù)室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對脊柱手術(shù)后眼部并發(fā)癥的高度警惕，尤其對時間長、失血多、術(shù)中有明顯低血壓過程的復(fù)雜手術(shù)更應(yīng)重視，患者意識恢復(fù)后應(yīng)立即進(jìn)行初步的眼科檢查。盡管早期發(fā)現(xiàn)未必能改變眼部病變的轉(zhuǎn)歸，但眼科醫(yī)生的早期介入可盡快正確診斷和處理，從而有可能改善預(yù)后。第二十六頁，共二十九頁。預(yù)后全麻俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的預(yù)后與其病理分型有關(guān)。角膜損害多為自限性，治療后視力可根本恢復(fù)