兒科重癥患者的識(shí)別

兒童危重病人的早期識(shí)別1第一頁(yè)，共三十頁(yè)。病例分析1患兒，男，1歲5個(gè)月，家屬帶其前往兒科急診室；家屬訴患兒突發(fā)呼吸急促〔呼吸頻率48次/分〕，胸壁凹陷，煩躁不安，無(wú)紫紺，雙肺可聞及哮鳴音，右肺呼吸音減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1秒。該病人是否為危重病人？該病人為什么喘息？如何干預(yù)？2第二頁(yè)，共三十頁(yè)。病例分析2患兒女，5個(gè)月大，既往身體健康，發(fā)熱、嘔吐、解稀爛便3天，嗜睡、拒奶1天，體檢心率200次/分，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒，呼吸45次/分。評(píng)估該患兒的生理狀態(tài)如何？該如何干預(yù)？3第三頁(yè)，共三十頁(yè)。目的在PICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋掌握危重癥檢查的五個(gè)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識(shí)4第四頁(yè)，共三十頁(yè)。意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視、早搶救、早告知提高存活率、減少糾紛5第五頁(yè)，共三十頁(yè)。兒科病人的特點(diǎn)起病急，變化快，病死率高無(wú)明顯主訴，需與家長(zhǎng)溝通獲得信息仔細(xì)觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要病癥及陽(yáng)性體征6第六頁(yè)，共三十頁(yè)。急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重〔兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭〞〕，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。急危重癥定義7第七頁(yè)，共三十頁(yè)。急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗〞內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療8第八頁(yè)，共三十頁(yè)。代謝病消化創(chuàng)傷和燒傷神經(jīng)E.N.T其他外科專業(yè)外科急癥呼吸血液腫瘤內(nèi)分泌腎臟心臟危重癥危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系9第九頁(yè)，共三十頁(yè)。9.5819.1937.0410第十頁(yè)，共三十頁(yè)。11第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。患者病情按輕重緩急分為五類12(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。危重癥檢查的五個(gè)重點(diǎn)一、呼吸心跳驟停

立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇二、★呼吸狀況有無(wú)氣道梗阻有無(wú)嚴(yán)重呼吸窘迫13第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。潛在呼吸衰竭14第十四頁(yè)，共三十頁(yè)?！锱袛酀撛谛院粑ソ吆粑啦婚]合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過(guò)快或過(guò)慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動(dòng)意識(shí)水平15第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。呼吸困難●極危指征：不規(guī)那么或淺慢；RR>70次/分或<10次/分；SaO2<85%〔吸氧濃度>35%〕●危重表現(xiàn)：端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能，頸靜脈怒張，四凹征?！駱O危疾?。簢?yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。16第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。危重癥檢查的五個(gè)重點(diǎn)三、微循環(huán)狀況

手足涼、皮膚花、脈細(xì)快、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒，是休克的表現(xiàn)。

膿毒性休克較常見(jiàn)，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用抗生素17第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。★代償性休克臨床表現(xiàn)臟器低灌注急性神志變化少尿〔1ml/kg*h〕心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)細(xì)胞缺血缺氧呼吸增快血?dú)猓簆H呼堿代酸低氧血癥高乳酸血癥18第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。19第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。危重癥檢查的五個(gè)重點(diǎn)四、昏迷/驚厥意識(shí)清醒程度可根據(jù)AVPU分級(jí)做出迅速評(píng)估。A：awake清醒；V：verbalresponse語(yǔ)言應(yīng)答〔嗜睡〕；P：painfulresponse痛刺激；U：unresponsive無(wú)反響〔昏迷，無(wú)意識(shí)〕昏迷/驚厥患兒需緊急治療。20第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。危重癥檢查的五個(gè)重點(diǎn)五、重度脫水嗜睡，眼窩凹陷，皮膚彈力差，可能有休克表現(xiàn)，最常見(jiàn)于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。21第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。常見(jiàn)急癥22低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

1.體溫：患兒體溫很高；

第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。常見(jiàn)急癥2.小嬰兒：2個(gè)月以內(nèi)的患兒；3.外傷或其他外科急癥；4.嚴(yán)重蒼白；5.中毒；6.嚴(yán)重疼痛；7.呼吸窘迫；8.煩躁不安、持續(xù)易激惹或嗜睡；9.轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)來(lái)患兒；10.營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重消瘦；

11.雙足水腫；12.嚴(yán)重?zé)齻?/p>

23第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。24第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。兒科早期預(yù)警評(píng)分兒科早期預(yù)警分?jǐn)?shù)（PEWS）0123分?jǐn)?shù)行為活潑適中睡著煩躁嗜睡意識(shí)障礙心血管膚色紅潤(rùn)C(jī)RT1-2秒膚色蒼白灰暗CRT3秒膚色蒼灰發(fā)紫CRT4秒心率較正常加快20次/分膚色蒼灰發(fā)紫、花斑CRT>5秒心率較正常加快30次/分心率過(guò)緩呼吸在正常范圍，沒(méi)有吸氣性凹征超過(guò)正常10次/分輔助呼吸FiO20.3或吸氧流量3L/min超過(guò)正常20次/分輔助通氣FiO20.4或吸氧流量6L/min低于正常超過(guò)5次/分伴吸氣性凹陷或呻吟輔助通氣FiO20.5或吸氧流量8L/min總分≥7，每30min評(píng)估；6分，每小時(shí)評(píng)估；4-5分，每1-2小時(shí)評(píng)估；0-3分，每4小時(shí)25第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。觀測(cè)26有效溝通重新評(píng)估團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。病例1:皮膚瘀斑男嬰，6個(gè)月，低熱1天在門診治療，自帶百多邦外用精神差血象:WBC3.6X109/LCRP未查次日死亡27第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。病例2:發(fā)熱、咳