呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2013指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第一頁(yè)，共三十頁(yè)。一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔Ventilator-associatedpneumoniaVAP〕定義及流行病學(xué)定義：氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎屬于。流行病學(xué)：國(guó)外數(shù)據(jù)：發(fā)生率6%-52%，病死率14%-50%，假設(shè)病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，死亡率76%；國(guó)內(nèi)：發(fā)生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分類：早發(fā)VAP，≤4天；晚發(fā)VAP≥5天。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。二、VAP診斷診斷困難，爭(zhēng)議較大第三頁(yè)，共三十頁(yè)。㈠臨床診斷：1.胸部X線可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP常見表現(xiàn)；2.如同時(shí)滿足以下至少兩項(xiàng)可考慮診斷：⑴體溫＞38℃或＜36℃⑵外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L⑶氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物需除外ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病第四頁(yè)，共三十頁(yè)。㈡微生物診斷須在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素前留取病原學(xué)標(biāo)本。非侵入性方法：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引〔endotrachealaspiration,ETA〕≥105CFU/ml為陽(yáng)性閾值侵入性方法：進(jìn)氣管鏡保護(hù)性毛刷〔≥103CFU/ml〕和經(jīng)氣管鏡肺泡灌洗〔≥104CFU/ml〕。氣道分泌物涂片，革蘭氏染色。第五頁(yè)，共三十頁(yè)。㈢感染的生物標(biāo)志物CRPPCT1.3-β-D葡聚糖〔BG〕半乳甘露聚糖〔GM〕人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體〔sTREM-1〕第六頁(yè)，共三十頁(yè)。㈣感染與定植的鑒別分析臨床征象X線病原菌陽(yáng)性閾值VAP發(fā)熱、膿性痰液、發(fā)熱新發(fā)生或進(jìn)展性浸潤(rùn)影超過定植無無改變未超過第七頁(yè)，共三十頁(yè)。假設(shè)細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。㈤血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)對(duì)VAP敏感性一般不超過25%，血培養(yǎng)陽(yáng)性，大局部來自肺外，來自肺內(nèi)不超過10%。胸腔感染征象那么行胸穿。第九頁(yè)，共三十頁(yè)。㈥臨床肺部感染評(píng)分〔CPIS〕1.體溫2.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.氣管分泌物情況4.氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕5.胸部X線示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展6.氣管吸出物微生物培養(yǎng)2003年Luna等對(duì)CPIS修訂，去除第六項(xiàng)，稱簡(jiǎn)化CPIS第十頁(yè)，共三十頁(yè)。三、預(yù)防目前已證實(shí)多種預(yù)防措施科降低VAP的發(fā)病率第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。㈠與器械相關(guān)的預(yù)防措施1.呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路、機(jī)器外表按照消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。2.呼吸回路的更換：無需定期更換呼吸回路〔1A〕，除非管路破損或污染需立即更換。3.細(xì)菌過濾器：不常規(guī)使用〔2C〕4.吸痰裝置及更換頻率：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換〔1B〕第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。㈡與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率〔1B〕應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但是不能降低VAP發(fā)病率〔2C〕第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。2.聲門下分泌物引流3.氣管切開的時(shí)機(jī)4.動(dòng)力床治療5.抬高床頭使患者半坐臥位6.俯臥位通氣第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣選擇鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持科降低VAP的發(fā)病率〔2B〕8.控制外源性感染：Larson發(fā)現(xiàn)21%醫(yī)護(hù)人員手定植有革蘭氏陰性菌，如肺克、鮑曼、陰溝等；Maki隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員手，其中64%定植金黃色葡萄球菌；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率！第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。9.口腔衛(wèi)生10.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎發(fā)熱、膿性分泌物，標(biāo)本陽(yáng)性，但無X線改變。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。㈢藥物預(yù)防1.霧化吸入抗菌藥物不常規(guī)使用〔2C〕2.靜脈使用抗菌藥物不常規(guī)使用，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。3.選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染可考慮使用〔2B〕4.益生菌不建議常規(guī)使用來預(yù)防第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。㈣集束化方案預(yù)防應(yīng)當(dāng)實(shí)施〔1C〕第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。四、治療抗菌藥物糖皮質(zhì)激素理療第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。㈠抗菌藥物治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療原那么：⑴給藥時(shí)機(jī)：臨床診斷為VAP的24小時(shí)內(nèi)開始抗感染治療；第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。⑵藥物選擇：重點(diǎn)考慮以下3各因素：VAP發(fā)生的時(shí)間？4天內(nèi)？5天后？本地區(qū)〔本病區(qū)〕細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料〔如病原菌譜及耐藥譜等〕患者是否存在多重耐藥〔multidrug-resistant，MDR〕病原菌感染高危因素，包括：90天內(nèi)使用抗菌藥物、正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙、住院時(shí)間5d以上、居住在耐藥菌高發(fā)社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。初始經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇可能的病原菌可選藥物早發(fā)VAP、不存在或存在低危MDR高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的G-桿菌：肺克、變形、沙雷甲氧西林敏感金葡廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或第二代/第三代頭孢菌素類藥物或喹諾酮類（兒科禁用）或窄譜碳青霉烯類(厄他培南)晚發(fā)VAP、存在高M(jìn)DR感染高危因素上訴病原菌銅綠產(chǎn)ESBL腸桿菌MASA頭孢類或碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑考慮G-桿菌耐藥可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類G+耐藥選利奈唑胺或穩(wěn)可信第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。⑶單藥或聯(lián)合用藥策略多項(xiàng)RCT及Meta分析對(duì)單藥和聯(lián)合用藥治療VAP效果及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星的比較：第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。結(jié)果：對(duì)綠膿、鮑曼或MDR，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩組病死率及臨床治愈率無顯著差異因此，在初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物不良反響和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生；假設(shè)考慮病原體為MDR，那么聯(lián)合用藥。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。2.目標(biāo)性治療一旦獲得病原學(xué)證據(jù)，及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療；綠膿：頭孢類或碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或氨基糖甙類鮑曼：含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑或碳青霉烯類或氨基糖甙類產(chǎn)ESBLs腸桿菌：β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑或碳青霉烯類MASA:利奈唑胺、糖肽類〔萬古霉素〕第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。經(jīng)氣管內(nèi)局部給藥對(duì)MDR非發(fā)酵類肺部感染，全身抗感染治療無效時(shí)，可考慮聯(lián)合無話吸入氨基糖甙類藥物治療〔