工傷住院就醫(yī)管理協(xié)議書

工傷住院就醫(yī)管理協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中發(fā)生工傷事故，現需住院接受治療。為了規(guī)范工傷住院期間的就醫(yī)管理，明確雙方的權利和義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在確保乙方在工傷住院期間能夠得到妥善的醫(yī)療救治，同時保障甲方的合法權益，明確雙方在工傷住院就醫(yī)過程中的權利義務關系，避免因就醫(yī)問題引發(fā)的糾紛。二、就醫(yī)醫(yī)院的確定甲方負責協(xié)助乙方選擇具備相應醫(yī)療資質、技術條件和良好醫(yī)療服務的醫(yī)院作為工傷住院治療醫(yī)院（以下簡稱"就醫(yī)醫(yī)院"）。就醫(yī)醫(yī)院應符合國家及當地工傷保險管理部門規(guī)定的工傷保險定點醫(yī)療機構標準。三、乙方的權利與義務（一）權利1.乙方有權在甲方協(xié)助下選擇符合規(guī)定的就醫(yī)醫(yī)院，并按照工傷保險政策及醫(yī)院規(guī)定接受相應的醫(yī)療救治。2.乙方有權了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用明細等信息，要求醫(yī)院及甲方提供必要的醫(yī)療資料和解釋說明。3.乙方有權要求醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德進行治療，確保醫(yī)療質量和安全。4.乙方在工傷住院期間，享有國家及當地規(guī)定的工傷保險待遇相關權益。（二）義務1.乙方應積極配合就醫(yī)醫(yī)院的治療安排，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的指導和建議，按時接受治療和檢查。2.乙方應如實向醫(yī)院及甲方陳述工傷發(fā)生的經過、病情等相關情況，不得隱瞞或虛報。3.乙方在住院期間如需轉院或出院，應提前告知甲方，并按照甲方及醫(yī)院的要求辦理相關手續(xù)。未經甲方同意擅自轉院或出院的，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。4.乙方應妥善保管醫(yī)院出具的各類醫(yī)療票據、病歷、診斷證明等相關資料，并及時交付給甲方，以便甲方辦理工傷保險理賠等事宜。四、甲方的權利與義務（一）權利1.甲方有權了解乙方的工傷病情、治療進展、醫(yī)療費用等情況，要求乙方及就醫(yī)醫(yī)院提供相關資料和信息。2.甲方有權對乙方的就醫(yī)過程進行監(jiān)督，確保乙方按照規(guī)定接受治療，合理使用醫(yī)療資源。3.甲方有權根據工傷保險政策及相關規(guī)定，對乙方的醫(yī)療費用進行審核，對于不符合規(guī)定的費用，甲方有權不予承擔。（二）義務1.甲方應按照國家及當地工傷保險政策的規(guī)定，及時為乙方申報工傷認定，并協(xié)助乙方辦理工傷保險理賠手續(xù)。2.甲方應在乙方工傷住院期間安排專人負責與乙方及就醫(yī)醫(yī)院溝通協(xié)調，了解治療情況，解決就醫(yī)過程中出現的問題。3.甲方應按照工傷保險政策及協(xié)議約定，及時支付乙方在工傷住院期間應由甲方承擔的費用，包括但不限于伙食補助費、護理費等。4.甲方應尊重乙方的就醫(yī)權利，不得干涉乙方在就醫(yī)醫(yī)院的正常治療。五、醫(yī)療費用管理（一）費用范圍乙方工傷住院期間發(fā)生的符合國家及當地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用，由工傷保險基金支付；超出上述范圍的費用，按照以下約定處理：1.經甲方同意，且確因治療工傷需要的特殊檢查、特殊治療、外購藥品等費用，按照國家及當地工傷保險政策規(guī)定的比例由甲方承擔。2.未經甲方同意，乙方自行要求進行的檢查、治療、用藥等費用，由乙方自行承擔。（二）費用結算1.就醫(yī)醫(yī)院應按照國家及當地工傷保險管理部門的要求，及時與甲方或工傷保險經辦機構進行醫(yī)療費用結算。乙方應積極配合提供相關資料和協(xié)助辦理結算手續(xù)。2.甲方應在收到工傷保險基金支付的乙方醫(yī)療費用后，按照協(xié)議約定及時將應由甲方承擔的費用支付給乙方或就醫(yī)醫(yī)院。六、護理安排（一）護理方式根據乙方的工傷病情及實際需要，護理方式分為以下兩種：1.醫(yī)院護理：由就醫(yī)醫(yī)院安排專業(yè)護理人員為乙方提供護理服務。2.家屬護理：經甲方同意，乙方可由其家屬進行護理。甲方按照當地規(guī)定的標準向乙方家屬支付護理費。（二）護理費標準1.醫(yī)院護理：護理費標準按照就醫(yī)醫(yī)院的收費標準執(zhí)行。2.家屬護理：護理費標準按照當地上一年度職工月平均工資的一定比例計算，具體比例為______%。（三）護理期限護理期限根據乙方的工傷病情確定，最長不超過______個月。如需延長護理期限，乙方應提前向甲方提出申請，并經甲方同意。七、伙食補助費甲方按照當地工傷保險政策規(guī)定的標準向乙方支付工傷住院期間的伙食補助費?；锸逞a助費標準為每人每天______元，支付期限按照乙方實際住院天數計算。八、違約責任（一）乙方違約責任1.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自轉院、出院或拒絕接受合理治療，導致甲方無法正常辦理工傷保險理賠手續(xù)或增加甲方經濟損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.乙方隱瞞或虛報工傷病情、治療情況等信息，騙取工傷保險待遇的，乙方應退還騙取的全部款項，并按照國家法律法規(guī)的規(guī)定承擔相應的法律責任。給甲方造成損失的，乙方還應賠償甲方的全部損失。（二）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時為乙方申報工傷認定、辦理工傷保險理賠手續(xù)或支付相關費用，導致乙方權益受損的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.甲方干涉乙方在就醫(yī)醫(yī)院正常治療的，應向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。九、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若因國家法律法規(guī)、政策調整或不可抗力等原因導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，甲乙雙方應協(xié)商解決善后事宜，互不承擔違約責任。（二）協(xié)議生效與期限本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷治療終結并辦理完工傷保險理賠手續(xù)之日止。（三）協(xié)議份數本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效