濟南交通事故藥費協(xié)議書

濟南交通事故藥費協(xié)議書?甲方（受害人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（事故責任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在濟南發(fā)生交通事故后受傷，產(chǎn)生了醫(yī)療費用，現(xiàn)甲乙雙方就交通事故藥費相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、事故基本情況[具體日期]，在濟南市[具體地點]發(fā)生了一起交通事故，甲方因此受傷并前往醫(yī)院進行治療，產(chǎn)生了一系列醫(yī)療費用。二、藥費明細及支付情況說明（一）藥費明細甲方在事故發(fā)生后的治療過程中，產(chǎn)生的藥費明細如下：1.醫(yī)院名稱：[具體醫(yī)院名稱]藥品名稱及費用：[藥品名稱1]，費用為[X]元。[藥品名稱2]，費用為[X]元。......治療時間：自[開始日期]至[結(jié)束日期]2.醫(yī)院名稱：[具體醫(yī)院名稱]藥品名稱及費用：[藥品名稱1]，費用為[X]元。[藥品名稱2]，費用為[X]元。......治療時間：自[開始日期]至[結(jié)束日期]......（二）已支付藥費情況截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已支付甲方藥費共計[X]元，支付方式為[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等]，支付時間及金額明細如下：1.[支付日期1]，支付金額[X]元。2.[支付日期2]，支付金額[X]元。......三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付剩余未付的藥費。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理與藥費報銷相關(guān)的手續(xù)（如提供必要的事故證明、病歷、藥費清單等）。2.義務(wù)向乙方提供真實、完整的醫(yī)療費用明細及相關(guān)病歷資料，保證所提供信息的真實性和合法性。積極配合乙方辦理與藥費支付及報銷相關(guān)的事宜，如按照乙方要求提供必要的簽字、蓋章等手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實有效的醫(yī)療費用明細及相關(guān)病歷資料，以核實藥費的合理性。對甲方提供的藥費明細有異議時，有權(quán)要求甲方作出合理說明或提供進一步的證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額向甲方支付剩余未付的藥費。承擔因本次交通事故導(dǎo)致甲方產(chǎn)生的合理藥費，但對于不合理或超出必要范圍的藥費，乙方有權(quán)提出異議并拒絕支付。四、藥費支付方式及時間（一）支付方式乙方選擇以下第[X]種支付方式向甲方支付剩余藥費：1.一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將剩余藥費共計[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方姓名]賬號：[賬號]2.分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，支付藥費[X]元。第二期：乙方應(yīng)在[具體日期1]前，支付藥費[X]元。第三期：乙方應(yīng)在[具體日期2]前，支付藥費[X]元。每期支付方式均為轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶（銀行賬戶信息同上）。（二）支付時間如乙方選擇一次性支付，應(yīng)嚴格按照上述約定的時間進行支付；如乙方選擇分期支付，每期均應(yīng)按時足額支付，不得逾期。五、藥費報銷及相關(guān)權(quán)益歸屬（一）藥費報銷1.對于甲方因本次交通事故產(chǎn)生的藥費，若甲方通過醫(yī)?；蚱渌緩竭M行報銷，報銷所得款項歸甲方所有。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理藥費報銷手續(xù)，提供必要的協(xié)助，如提供事故責任認定書、本人身份證明等相關(guān)材料。若因乙方原因?qū)е录追綗o法順利報銷藥費，乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的損失。（二）其他權(quán)益因本次交通事故產(chǎn)生的除藥費之外的其他賠償權(quán)益（如誤工費、護理費、傷殘賠償金等），按照相關(guān)法律法規(guī)及交通事故責任認定結(jié)果，由相應(yīng)責任方承擔，與本協(xié)議約定的藥費支付無關(guān)。六、違約責任（一）甲方違約責任若甲方提供虛假的醫(yī)療費用明細或相關(guān)病歷資料，騙取乙方藥費支付的，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的全部藥費，并承擔因此給乙方造成的損失（包括但不限于乙方為核實藥費所支出的調(diào)查費用、因甲方違約導(dǎo)致的其他經(jīng)濟損失等）。同時，甲方應(yīng)按照騙取藥費金額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付藥費，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付剩余全部藥費及違約金，同時承擔甲方為實現(xiàn)債權(quán)所支出的合理費用（如訴訟費、律師費、差旅費等）。2.若乙方無故拒絕支付甲方合理的藥費，除應(yīng)支付剩余藥費及違約金外，還應(yīng)承擔甲方因此產(chǎn)生的其他損失（如因藥費未及時支付導(dǎo)致的病情延誤加重等損失）。七、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補充本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）協(xié)議終止1.本協(xié)議約定的藥費支付完畢后，本協(xié)議自動終止。2.若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方并提