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文檔簡介
醫(yī)院帶藥回家輸液協(xié)議書?甲方(醫(yī)院):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________鑒于乙方因病情需要,經(jīng)甲方診斷后,需帶藥回家進行輸液治療。為明確雙方權利義務,根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、標的物或服務具體描述(一)藥品信息1.藥品名稱:[詳細列出所帶藥品的通用名、商品名]2.規(guī)格:[注明藥品的劑型、規(guī)格,如注射劑:規(guī)格0.5g/瓶]3.數(shù)量:[具體寫明每種藥品的數(shù)量]4.用途及用法用量:用途:[簡要說明藥品針對乙方病情的治療作用]用法用量:[詳細描述輸液的具體方式,如靜脈滴注,滴速為每分鐘[X]滴,每日[X]次,每次用藥量為[X];用藥療程為[X]天](二)輸液服務內(nèi)容1.甲方為乙方提供輸液所需的一次性輸液器、注射器、棉簽等基本耗材,并確保其質(zhì)量符合國家相關標準。2.甲方負責對乙方進行輸液前的用藥指導,包括藥品的使用方法、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應等。3.乙方應在甲方指定的時間內(nèi),按照約定的方式和地點,由甲方專業(yè)醫(yī)護人員進行輸液操作,或在甲方醫(yī)護人員的指導下,由乙方或乙方指定的具備相應護理知識和技能的人員進行操作(如乙方選擇自行操作,需在協(xié)議中明確約定,并由甲方對操作人進行相關培訓)。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定按時支付相關費用。有權對乙方的病情及用藥情況進行跟蹤了解,如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或未按協(xié)議約定用藥,有權要求乙方及時告知并采取相應措施。在乙方違反本協(xié)議約定時,有權根據(jù)違約情況要求乙方承擔違約責任,直至解除本協(xié)議。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范,為乙方提供準確的診斷和合理的用藥方案。確保所提供的藥品質(zhì)量合格、來源合法,并向乙方提供藥品的相關資料,包括藥品說明書、有效期等。對乙方進行輸液前的全面評估,包括身體狀況、用藥史、過敏史等,確保輸液操作的安全性。安排專業(yè)醫(yī)護人員為乙方進行輸液操作或?qū)σ曳街付ǖ牟僮魅藛T進行培訓指導,并對輸液過程進行必要的監(jiān)測和指導,及時處理可能出現(xiàn)的醫(yī)療問題。如遇特殊情況(如藥品不良反應、病情變化等),應及時為乙方提供遠程醫(yī)療咨詢或安排乙方到醫(yī)院復診。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供合格的藥品、耗材及專業(yè)的輸液服務。在輸液過程中,如出現(xiàn)身體不適或疑問,有權向甲方醫(yī)護人員咨詢。對甲方違反本協(xié)議約定的行為,有權要求甲方承擔違約責任。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息,不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定的時間、地點及方式接受輸液治療,不得擅自更改或拒絕治療。妥善保管甲方提供的藥品、耗材,按照醫(yī)囑正確使用藥品,不得自行增減藥量或改變用藥方式。在輸液過程中,如出現(xiàn)藥品不良反應或病情變化,應立即停止輸液,并及時通知甲方醫(yī)護人員或前往醫(yī)院就診。按照本協(xié)議約定按時支付相關費用。三、費用及支付方式(一)費用明細1.藥品費用:[詳細列出每種藥品的單價及總價]2.耗材費用:[如一次性輸液器、注射器、棉簽等耗材的費用,分別列出單價及總價]3.輸液服務費用:[包括醫(yī)護人員的操作費用、監(jiān)測費用等,明確收費標準及總價]4.其他費用:[如有其他相關費用,如遠程醫(yī)療咨詢費用等,逐一列出]本協(xié)議總費用為人民幣[X]元整(大寫:[大寫金額])。(二)支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi),將上述費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方提供的藥品質(zhì)量不合格或因甲方過錯導致輸液過程出現(xiàn)醫(yī)療事故,甲方應承擔全部賠償責任,包括但不限于乙方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。2.如甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液服務,如未安排專業(yè)醫(yī)護人員進行操作或未對乙方指定的操作人員進行培訓指導等,應按照本協(xié)議總費用的[X]%向乙方支付違約金,并承擔由此給乙方造成的損失。3.若甲方違反保密義務,泄露乙方的個人信息或病情信息,應承擔相應的法律責任,并賠償乙方因此遭受的損失。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協(xié)議,并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。2.如乙方擅自更改用藥方式、自行增減藥量或拒絕治療,導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果,乙方應自行承擔全部責任,甲方不承擔任何賠償責任。3.乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等相關信息,導致輸液過程出現(xiàn)醫(yī)療事故或不良反應,乙方應承擔全部賠償責任,并賠償甲方因此遭受的損失。4.若乙方違反保密義務,泄露甲方的醫(yī)療信息或商業(yè)秘密,應承擔相應的法律責任,并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款(一)協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致,并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中,如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行,雙方互不承擔違約責任,但應及時通知對方,并提供相關證明文件。在不可抗力等原因消除后,雙方應協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或?qū)f(xié)議進行修改。(二)協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方完成全部輸液治療療程之日止。2.本協(xié)議終止后,雙方應按照本協(xié)議約定進行結(jié)算和清理,如有未履行完畢的義務,仍應繼續(xù)履行。(三)協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一
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