普外科腹腔鏡手術(shù)協(xié)議書

普外科腹腔鏡手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方需要接受普外科腹腔鏡手術(shù)治療，乙方具備開展該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和技術(shù)條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的普外科腹腔鏡手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：普外科腹腔鏡手術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將運用腹腔鏡技術(shù)，針對甲方普外科相關(guān)疾病進行診斷和治療，具體手術(shù)范圍及方式將根據(jù)甲方的病情及術(shù)前檢查結(jié)果由乙方手術(shù)團隊確定。手術(shù)旨在通過腹腔鏡器械進入腹腔，對病變組織進行探查、切除、修復或其他必要的操作，以達到治療疾病、緩解癥狀、恢復健康的目的。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)的必要性、風險、預期效果、替代治療方案等，乙方應向甲方提供充分、準確的信息。有權(quán)選擇乙方的手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)療團隊。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求乙方采取必要的措施保障其安全和舒適。對手術(shù)及術(shù)后治療過程中出現(xiàn)的問題，有權(quán)向乙方提出咨詢和質(zhì)疑。2.義務如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，如檢查結(jié)果不符合手術(shù)條件，應積極配合乙方進行相應的治療和調(diào)整，待符合手術(shù)條件后再行手術(shù)。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并承擔相應的風險責任。按照乙方的安排做好術(shù)前準備工作，如禁食、禁水、皮膚準備等。積極配合乙方的手術(shù)及術(shù)后治療，遵守醫(yī)囑，按時服藥、定期復查。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情及身體狀況，制定合理的手術(shù)方案和治療計劃。有權(quán)要求甲方配合完成術(shù)前檢查、準備及術(shù)后治療等相關(guān)事宜。按照國家規(guī)定的收費標準收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。2.義務乙方及其手術(shù)團隊應具備開展普外科腹腔鏡手術(shù)的合法資質(zhì)和豐富經(jīng)驗，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療服務質(zhì)量和安全。向甲方充分說明手術(shù)的必要性、風險、預期效果、替代治療方案等信息，確保甲方在充分知情的情況下做出手術(shù)決策。對于甲方提出的疑問，應耐心解答。根據(jù)甲方的病情及術(shù)前檢查結(jié)果，制定詳細、合理的手術(shù)方案，并在手術(shù)前告知甲方。如手術(shù)過程中需要變更手術(shù)方案，應及時向甲方或其法定代理人說明變更的原因及必要性，并取得其書面同意。手術(shù)前對甲方進行全面的身體檢查和評估，確保手術(shù)的安全性。對可能影響手術(shù)效果或增加手術(shù)風險的因素，應提前采取相應的措施進行處理或告知甲方。安排經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)療團隊為甲方實施手術(shù)，并在手術(shù)過程中密切關(guān)注甲方的生命體征和病情變化，采取必要的措施保障手術(shù)的順利進行和甲方的安全。術(shù)后為甲方提供必要的護理和康復指導，定期對甲方進行復查，及時了解手術(shù)效果和身體恢復情況，并根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整治療方案。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。接受甲方及相關(guān)部門的監(jiān)督，對甲方提出的意見和建議及時進行處理和反饋。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次普外科腹腔鏡手術(shù)的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)耗材費、住院費、護理費、檢查費、治療費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括甲方自愿選擇的特殊醫(yī)療服務費用或超出基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。2.支付方式：甲方應在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在手術(shù)前______日支付剩余費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方直接到乙方財務部門繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將款項轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________支票支付：甲方向乙方開具支票，支票金額為手術(shù)總費用。四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.乙方已向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下方面：麻醉風險：如麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等，嚴重時可危及生命。出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血，嚴重者可能需要輸血、再次手術(shù)止血或?qū)е缕渌鞴俟δ軗p害。感染：術(shù)后切口感染、腹腔感染等，可能需要延長住院時間、使用抗生素治療，甚至影響手術(shù)效果。臟器損傷：手術(shù)中可能損傷周圍的臟器，如腸管、血管、神經(jīng)等，導致相應的功能障礙，嚴重時可能需要再次手術(shù)修復。氣體栓塞：腹腔鏡手術(shù)中使用二氧化碳氣體建立氣腹，可能發(fā)生氣體栓塞，引起嚴重后果。術(shù)后粘連：術(shù)后腹腔內(nèi)組織可能發(fā)生粘連，導致腸梗阻等并發(fā)癥，必要時可能需要再次手術(shù)治療。其他：如心腦血管意外、深靜脈血栓形成、肺栓塞、切口裂開、吻合口漏等，以及一些無法預見、無法避免但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.盡管乙方將盡最大努力降低手術(shù)風險，但手術(shù)風險的發(fā)生難以完全杜絕。甲方應充分理解并承擔手術(shù)可能帶來的風險及并發(fā)癥后果。如因手術(shù)風險及并發(fā)癥導致甲方身體出現(xiàn)損害或其他不良后果，乙方將根據(jù)具體情況按照醫(yī)療規(guī)范進行積極救治，但乙方不承擔因手術(shù)風險及并發(fā)癥導致的所有責任，具體責任劃分將根據(jù)實際情況及相關(guān)法律法規(guī)確定。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付手術(shù)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔因此給乙方造成的損失。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風險，甲方應承擔相應的責任。乙方有權(quán)根據(jù)實際情況要求甲方支付額外的醫(yī)療費用，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方的手術(shù)及術(shù)后治療，影響手術(shù)效果或?qū)е虏∏檠诱`，甲方應承擔相應的后果，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方及其手術(shù)團隊不具備合法資質(zhì)或未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行手術(shù)操作，導致甲方身體出現(xiàn)損害或其他不良后果，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明手術(shù)相關(guān)信息，導致甲方在不知情的情況下做出手術(shù)決策，乙方應承擔相應的責任。甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施或給予相應的賠償。若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的隱私信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和質(zhì)量要求為甲方提供手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務，乙方應承擔違約責任。甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施或給予相應的賠償，如退還部分手術(shù)費用等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)結(jié)束及術(shù)后康復期屆滿之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等