患者自愿帶走藥物協(xié)議書(shū)

患者自愿帶走藥物協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，希望從甲方處自愿帶走部分藥物，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.藥物名稱(chēng)及規(guī)格乙方自愿從甲方帶走的藥物詳細(xì)信息如下：|藥物名稱(chēng)|規(guī)格|數(shù)量||||||[藥物名稱(chēng)1]|[規(guī)格1]|[數(shù)量1]||[藥物名稱(chēng)2]|[規(guī)格2]|[數(shù)量2]||......|......|......|2.藥物用途及注意事項(xiàng)上述藥物用于乙方自身的[具體疾病名稱(chēng)]治療，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方醫(yī)生的醫(yī)囑使用。使用過(guò)程中需注意以下事項(xiàng)：按照規(guī)定的劑量、用法和用藥時(shí)間服用，不得自行增減劑量或停藥。注意觀察用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不適或異常癥狀，應(yīng)及時(shí)與甲方醫(yī)生聯(lián)系。妥善保存藥物，避免受潮、受熱、過(guò)期等情況影響藥物質(zhì)量。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其病情、過(guò)敏史等與用藥相關(guān)的信息。對(duì)乙方帶走藥物的使用情況進(jìn)行必要的跟蹤和詢(xún)問(wèn)，以確保用藥安全有效。2.義務(wù)向乙方提供準(zhǔn)確的藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)等資料，確保乙方正確使用藥物。根據(jù)乙方病情及相關(guān)規(guī)定，合理確定乙方可帶走藥物的種類(lèi)、數(shù)量和劑型。對(duì)乙方進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)，包括藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供藥物使用的相關(guān)信息和指導(dǎo)。在符合規(guī)定的情況下，按照自身需求自愿選擇帶走甲方提供的藥物。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知其病情、過(guò)敏史等與用藥相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照甲方醫(yī)生的醫(yī)囑使用所帶走的藥物，不得自行改變用藥方式、劑量或使用期限。妥善保管所帶走的藥物，確保藥物質(zhì)量不受影響，并按照規(guī)定的條件儲(chǔ)存。如發(fā)現(xiàn)所帶走藥物存在質(zhì)量問(wèn)題或在使用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時(shí)與甲方聯(lián)系，并配合甲方進(jìn)行處理。三、費(fèi)用及支付方式1.藥物費(fèi)用乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的價(jià)格支付所帶走藥物的費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：|藥物名稱(chēng)|規(guī)格|數(shù)量|單價(jià)|金額||||||||[藥物名稱(chēng)1]|[規(guī)格1]|[數(shù)量1]|[單價(jià)1]|[金額1]||[藥物名稱(chēng)2]|[規(guī)格2]|[數(shù)量2]|[單價(jià)2]|[金額2]||......|......|......|......|......|總計(jì)金額：人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：______元整）2.支付方式乙方應(yīng)在領(lǐng)取藥物時(shí)一次性支付全部費(fèi)用。支付方式為：□現(xiàn)金□銀行轉(zhuǎn)賬若選擇銀行轉(zhuǎn)賬，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供的藥物存在質(zhì)量問(wèn)題或因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方用藥出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方病情、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致甲方提供的藥物不適合乙方使用或造成不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方醫(yī)生的醫(yī)囑使用所帶走的藥物，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方未按時(shí)支付藥物費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)停止為乙方提供后續(xù)藥物，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________