工業(yè)園區(qū)工傷賠付協(xié)議書

工業(yè)園區(qū)工傷賠付協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受傷害職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方工業(yè)園區(qū)工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方工業(yè)園區(qū)內(nèi)從事______工作時(shí)，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)______醫(yī)院診斷，乙方的傷情為______。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料，以便核實(shí)工傷情況及賠付金額的計(jì)算依據(jù)。有權(quán)對乙方的工傷治療過程及費(fèi)用支出進(jìn)行必要的監(jiān)督和審核。2.義務(wù)及時(shí)為乙方安排救治，并承擔(dān)乙方因工傷所需的必要醫(yī)療費(fèi)用，但不包括超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方支付工傷賠付款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和協(xié)助。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及公司規(guī)定保障乙方的工資福利待遇不變，若因乙方工傷不能正常工作，按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付停工留薪期工資。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠付款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享受法律法規(guī)及甲方規(guī)定的工資福利待遇。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷事故調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)情況和資料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行工傷治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。妥善保管工傷治療過程中的相關(guān)票據(jù)、病歷等資料，以便核算工傷賠付費(fèi)用。在收到甲方支付的工傷賠付款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張其他權(quán)利（除法律法規(guī)另有規(guī)定外）。三、工傷賠付項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠付項(xiàng)目及金額如下：（一）醫(yī)療費(fèi)用甲方已承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），該費(fèi)用以乙方提供的有效醫(yī)療票據(jù)為準(zhǔn)。（二）停工留薪期工資乙方的停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起計(jì)算，共計(jì)______個(gè)月。甲方按照乙方工傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，乙方的傷殘等級為______級。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方______個(gè)月的本人工資。乙方本人工資為______元/月，因此一次性傷殘補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為______個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為______個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)核算，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。兩項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（五）其他費(fèi)用甲方還應(yīng)向乙方支付工傷康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)、輔助器具費(fèi)等其他費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），具體金額以實(shí)際發(fā)生并經(jīng)甲方審核確認(rèn)的為準(zhǔn)。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠付總金額為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。四、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將工傷賠付款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供工傷治療相關(guān)資料或故意隱瞞工傷情況，導(dǎo)致甲方無法按照正常程序核算賠付金額或遭受其他損失的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方在收到甲方支付的工傷賠付款項(xiàng)后，違反本協(xié)議約定再次向甲方主張權(quán)利（除法律法規(guī)另有規(guī)定外），乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部款項(xiàng)，并按照返還金額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因應(yīng)對乙方再次主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____