醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為課件

醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)

非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為醫(yī)療安全暨品質(zhì)討論會系列〈4〉主題：非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之處置醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例一麻醉值班人員收到急救通知，到病房時病人已昏迷無心跳，沒有家屬在旁陪伴。當(dāng)時是由護(hù)士做心外按摩，有2位醫(yī)師在場但沒有人維持呼吸道麻醉值班人員抵達(dá)時才開始給氧氣及準(zhǔn)備抽吸，但人工急救甦醒球（Ambu）和氧氣罩（mask）都沒準(zhǔn)備，此時病人仍無心跳，麻醉值班人員幫忙插好氣管內(nèi)管後由該科人員接手處理。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例二上午發(fā)現(xiàn)病人倒在地上，頭部流血、眼睛張開、瞳孔4mm、嘴唇發(fā)紫呼叫病人無反應(yīng)，給予疼痛刺激也沒反應(yīng)，檢查無呼吸馬上壓人工急救甦醒球（Ambu）由工作人員推床陪同送至急診，醫(yī)師評估後予以插管發(fā)現(xiàn)病人嘴巴裡有食物，疑似吃東西噎到醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例三(1)65歲男性病人，患有心臟衰竭、腦中風(fēng)及慢性阻塞性肺病因為社區(qū)性肺炎發(fā)生呼吸窘迫至急診處求診到院時因發(fā)現(xiàn)缺氧以及低血壓，醫(yī)師遂予以氣管內(nèi)插管，但於進(jìn)行時插入不易，多次嘗試後方置入醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例三(2)住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫(yī)師決定拔除氣管內(nèi)管拔管後不久，病人出現(xiàn)呼吸急促情形，心跳速率增加至134次/分，隨後即出現(xiàn)發(fā)紺情形。經(jīng)醫(yī)師評估後決定重新插入氣管內(nèi)管，但是經(jīng)過多次嘗試仍未能成功，後於插管過程中病人出現(xiàn)心肺停止現(xiàn)象。經(jīng)心肺復(fù)甦術(shù)急救後，雖能回復(fù)自發(fā)性心跳和循環(huán)，但意識仍未恢復(fù)。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例四(1)病患有血糖高與尿毒現(xiàn)象，由地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)至醫(yī)學(xué)中心急診。經(jīng)照會腎臟科醫(yī)師後，於同日開始接受血液透析治療，並因伴有發(fā)燒與白血球增生現(xiàn)象，開始投予抗生素治療。透析時發(fā)生呼吸喘、躁動與透析異?，F(xiàn)象，兩側(cè)呼吸聲有濕囉音（crackles），並有血液凝固現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例四(2)隔日清晨，病人突發(fā)呼吸困難，血壓98/60mmHg，心跳

120-130下/分，心電圖監(jiān)視器呈現(xiàn)心房纖維顫動（Af），約5分鐘後心電圖變成心跳停止（asystol），即開始急救急救中抽血報告如下:BUN133mg/dl

、Cr6.6mg/dl、Na133mEq/L、K7.1mEq/L、Ca1.87mg/dl、WBC29520/μL、Hb12.6g/dl、CK/CK-MB/Trop-I分別為

1711IU/L、60IU/L、0.169ng/mL，經(jīng)急救無效後宣佈死亡。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例五(1)有糖尿病及慢性阻塞性肺病（COPD）病史的男性病患，因呼吸喘由急診入院晚間病患因腹瀉，反覆下床導(dǎo)致呼吸更加急促清晨發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率約每分鐘40次，顯躁動不安，血氧濃度為90-100%，通知值班醫(yī)師，醫(yī)師於電話中表示病人呼吸頻率本來就快，早晨用過支氣管擴(kuò)張劑Combivent後再追蹤，未前往探視病人。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為案例五(2)早晨病人於便盆椅如廁同時使用Combivent蒸氣治療，一小時後家屬前來護(hù)理站表示病人在便盆椅上突然無反應(yīng)護(hù)理人員立刻前往探視病人並立即測血糖，機器顯示”LOW”，立即給予50%Glucose2支，心電圖監(jiān)視器呈現(xiàn)心跳約150-180次/分，呼吸淺約10次/分，血氧濃度90-100%，通知值班醫(yī)生及其他同仁5分鐘後值班醫(yī)師到達(dá)病室，病人已無心跳，遂開始進(jìn)行急救。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為臺灣病人安全通報系統(tǒng)（TPR）

院內(nèi)非預(yù)期心跳停止事件分析

2007年通報151件(0.9％)，139件CPR，78人死亡通報來源:以綜合醫(yī)院最高(146件，96.7％)發(fā)生地點:一般病房(107件，70.9％)

特殊醫(yī)療照護(hù)區(qū)(18件，11.9％)科別:內(nèi)科(93件，61.6％)，

外科(9件，6％)，骨科(6件，4％)。病人年齡層:65歲以上(79件，52.3％) 19～64歲(38件，25.2％)醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為對病人健康的影響程度死亡、極重度、重度者，合計有126件(佔整體事件83.4％)顯示該事件一旦發(fā)生，對病人將造成重大的影響醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為病人原有之慢性病及危險因子以心臟疾病最多(50件，33.1％)，其次為糖尿病(45件，29.8％)、高血壓(37件，24.5％)，其他則包含慢性肝臟疾病、高血脂等醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為發(fā)生急救事故的直接原因以呼吸衰竭最高(59件，39.1％)，其次為致命性心律不整(29件，19.2％)、心肌梗塞或缺氧(26件，17.2％)及低血壓(24件，15.9％)，醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為急救過程在急救開始時，最先被記錄到的心臟節(jié)律以心跳停止(asystole)最多(77件，51％)急救後有47％未恢復(fù)自發(fā)性循環(huán)

38.4％的病人恢復(fù)自發(fā)性循環(huán)(ROSC)急救後的出院狀態(tài)，以死亡為最高，其次是病危自動出院醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為急救事件最可能的根本原因以勾選病人因素最高(佔76.2％)，其次是人為因素，系統(tǒng)因素則僅佔9.9％。人為因素：

執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)經(jīng)驗不足或訓(xùn)練不足(15％)，未提供必要醫(yī)療照護(hù)(12.5％)

醫(yī)療知識不足或認(rèn)知錯誤(10％)系統(tǒng)因素則以部門間或團(tuán)隊間的溝通問題、工作壓力或負(fù)荷問題、以及政策或流程不當(dāng)或不適用者為多(佔40％)。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為討論發(fā)生心臟停止的住院病人中，約有60-70%在其心臟停止前6-8小時已有徵狀，但是僅有25%被醫(yī)師所察覺有研究指出，這些心臟停止的個案大多數(shù)透過適當(dāng)?shù)奶幚砜梢约右员苊?。目前在美國有超過2,500家醫(yī)院組成快速回應(yīng)急救小組(RapidResponseTeam,RRT)，此小組的目的在藉由急重癥專業(yè)團(tuán)隊的及早介入，來減少病人的死亡醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為100000LivesCampaignInstituteforHealthcareImprovement100000LivesCampaign6strategiestodecreasethenumberofpreventableinpatientdeathsintheUnitedStatesby100000duringtheperiodBetweenDecember2004andJune2006Oneofthese6recommendedstrategieswastheimplementationofarapidresponseteam(RRT).醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為100000LivesCampaignAnestimated122,300livessavedbyparticipatinghospitalsOver3,100hospitals,78%ofalldischarges,78%ofallacute-carebedsRapidResponseTeams:60%AMICareReliability:77%MedicationReconciliation:73%SurgicalSiteInfectionBundles:72%VentilatorBundles:67%CentralVenousLineBundles:65%Allsix:42%醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為RapidResponseTeamRRT,alsoknownasamedicalresponseteamormedicalemergencyteamMultidisciplinaryteammostfrequentlyconsistofICU-trainedpersonnelwhoareavailable24hoursperday,7daysperweekforevaluationofpatientsnotintheICUwhodevelopsignsorsymptomsofclinicaldeterioration.醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為RRTStudiesReducedratesofcardiopulmonaryarrestsoutsideoftheICUinadults67%(BellomoR,MedJAust.2003;179(6):283-287)Reducedmortalityratesinadults35%(BellomoR,CritCareMed.2004;32(4):916-921.)Reductioninhospital-widemortalityrateandcoderateoutsideofthePICUsetting.18%,71%(PaulJ.Sharek,JAMA.2007;298(19):2267-2274)醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為ExpectedDNRExpectedCPRCPRwithACLSTeamUnexpectedCPRUnexpectedNoCPRFalseArrestPre-ArrestACLSTeamCasesIn-HospitalResuscitationIn-HospitalCardiopulmonaryArrests院內(nèi)急救通報案例臺大醫(yī)院品管中心行動方案醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為臺大醫(yī)院品管中心行動方案目標(biāo)1.落實對不穩(wěn)定病人病情變化之監(jiān)控加強宣導(dǎo)生命徵象異常時，需持續(xù)監(jiān)測或使用監(jiān)測器，並設(shè)定Alarm臨床警訊呼叫系統(tǒng)(ClinicalAlertSystem),落實CAS通報落實病歷記錄完整性與初始心電圖。

醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為臺大醫(yī)院品管中心行動方案目標(biāo)2.建立病人照護(hù)安全之標(biāo)準(zhǔn)與流程制定與宣導(dǎo)胸腔穿刺與放置術(shù)之操作流程標(biāo)準(zhǔn)制定與宣導(dǎo)胸腔穿刺與放置術(shù)之照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)建立與宣導(dǎo)檢查過程中，生命徵象監(jiān)測之機制與標(biāo)準(zhǔn)。建立與宣導(dǎo)住院期間心肌梗塞處理流程

醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為臺大醫(yī)院品管中心行動方案目標(biāo)3.提昇臨床照護(hù)能力休克癥狀之鑑別診斷與處理之教育課程病房呼吸照護(hù)能力訓(xùn)練急救演練及急救現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員工作分配之標(biāo)準(zhǔn)制定。急救團(tuán)隊與急救現(xiàn)場指揮能力訓(xùn)練侵入性技術(shù)之訓(xùn)練如胸腔放置術(shù)、困難插氣管內(nèi)管等技術(shù)訓(xùn)練。

醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為CASAlerts1.Desaturation:SpO2<90%shownbypulseoximetry,orapparentcyanosisifSpO2notavailable 2.Tachycardia/bradycardia:Heartrate>120/minor<50/min3.Tachypnea/bradypnea:Respiratoryrate>30/minor<6/min4.Hypotension:SBP<90mmHgor>220mmHg 5.Coma:Newonsetoflossofconsciousnessnotrespondingtostimulation,regardlessofduration 6.Seizures:Newonsetofanyseizures 7.Cardiacarrhythmia:Newonsetofarrhythmia 8.Chestpain:Newonsetofchestpainwithcoldsweats 9.Oliguria:Urineoutput<4mL/kgin8hours 10.Othercondition:Anyconditionwhenthestafffeelworried 醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為NTUHStudyFourteenmonths,2050eventsin1640patientsEstimatedincidenceoftheeventswas3.19per1000bed-days,in2.14%ofadmissions.Mostcommoneventswasabnormalheartrate(36.5%),desaturation(26.7%),abnormalrespiratoryrate(24.5%),abnormalbloodpressure(23.1%).Reportedmostlyinthedaytime,andnursescontributedmostofthereports(66.4%).醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為NTUHStudyThemostcommoneventwasabnormalheartrate(36.5%),followedbydesaturation(26.7%),abnormalrespiratoryrate(24.5%),andabnormalbloodpressure(23.1%).Themajorityoftheeventswerereportedinthedaytime,andnursescontributedmostofthereports(66.4%).JFormosMedAssoc2008;107(5):396–403醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)非預(yù)期緊急醫(yī)療事件之可能作為NTUHStudyThe30-dayandin-hospitalmortalityrateswere26.3%and34%,respectively.Multivariatesurvivalanalysisshowedthatdesaturation(p<0.001),abnormalrespiratoryrate(p<0.001),abnormalbloodpressure(p=0.001),coma(p<0.001),andoliguria(p=0.0024)weresignificantlyassociatedwith30-da