顱腦損傷手術(shù)急救操作規(guī)范

顱腦損傷手術(shù)急救操作規(guī)范介紹這份操作規(guī)范根據(jù)國家急救指南2024最新要求編寫。中國每年約有168萬例顱腦損傷病例，需要規(guī)范化急救處理。本規(guī)范適用于院前與院內(nèi)急救全流程，確?；颊攉@得最佳救治。作者：顱腦損傷流行病學(xué)高發(fā)人群15-45歲青壯年占全部顱腦損傷病例的60%。主要原因交通事故致傷率超過60%，是首要致傷因素。社會(huì)影響死亡率約15%，造成巨大社會(huì)負(fù)擔(dān)和家庭壓力。主要致病因素交通事故占比最高，高速碰撞引發(fā)嚴(yán)重顱腦損傷。高處墜落建筑工地和家庭意外是主要場(chǎng)景。暴力傷害爭(zhēng)斗、襲擊導(dǎo)致的鈍器打擊傷。工業(yè)及運(yùn)動(dòng)傷害比例逐年升高，需加強(qiáng)預(yù)防。顱腦損傷類型腦挫裂傷/腦腫脹直接沖擊力導(dǎo)致腦組織損傷，細(xì)胞壞死引發(fā)炎癥反應(yīng)。急性硬膜下/硬膜外血腫血管破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血，壓迫腦組織引發(fā)神經(jīng)功能障礙。顱骨骨折開放性或閉合性骨折，可能伴隨腦組織損傷。彌漫性軸索損傷加速-減速力作用下神經(jīng)纖維斷裂，預(yù)后較差。顱腦損傷病理生理變化初次損傷直接外力導(dǎo)致組織損傷繼發(fā)性損傷炎癥反應(yīng)、水腫、氧自由基損傷顱內(nèi)壓升高血腫、水腫壓迫導(dǎo)致ICP增高腦灌注壓降低血流減少，引發(fā)缺血缺氧急診評(píng)估要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全評(píng)估防止救援人員二次傷害氣道(A)保持氣道通暢，頸椎固定呼吸(B)確保有效通氣，給氧循環(huán)(C)維持血壓，控制出血快速評(píng)估受傷史、體征收集意識(shí)狀態(tài)分級(jí)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值范圍睜眼反應(yīng)(E)自主睜眼/對(duì)聲音/疼痛/無反應(yīng)1-4分語言反應(yīng)(V)定向/混亂/詞語/聲音/無反應(yīng)1-5分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)遵囑/定位/撤離/異常屈曲/伸展/無反應(yīng)1-6分總分分級(jí)輕型(13-15)/中型(9-12)/重型(3-8)3-15分頭顱體征評(píng)估瞳孔檢查大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射，單側(cè)散大提示嚴(yán)重腦損傷。顱骨完整性觸診顱骨凹陷、開放性傷口、骨折線。液體漏出觀察鼻腔/耳道腦脊液漏，暗示顱底骨折。神經(jīng)功能評(píng)估肢體活動(dòng)、力量、癲癇發(fā)作。影像學(xué)檢查適應(yīng)癥CT檢查（首選）快速獲取（<3分鐘出報(bào)告）清晰顯示急性出血骨窗模式顯示骨折易于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展MRI檢查（輔助）彌漫性軸索損傷診斷腦干損傷評(píng)估亞急性期病變鑒別預(yù)后評(píng)估輔助工具手術(shù)指征與分級(jí)急診手術(shù)急性顱內(nèi)血腫>30ml，中線移位>5mm，出現(xiàn)腦疝征象早期手術(shù)顱骨開放性骨折，進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化擇期手術(shù)小血腫但有擴(kuò)大趨勢(shì)，持續(xù)顱內(nèi)高壓手術(shù)急救的目標(biāo)解除顱內(nèi)高壓清除占位性病變，預(yù)防腦疝保護(hù)腦功能維持腦灌注，減少繼發(fā)損傷控制出血徹底止血，防止再出血改善預(yù)后降低死亡率和致殘率緊急準(zhǔn)備與分工物資設(shè)備準(zhǔn)備術(shù)前5分鐘完成手術(shù)器械、設(shè)備、藥品準(zhǔn)備。團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工明確主刀、助手、麻醉、巡回護(hù)士職責(zé)。綠色通道建立開通從急診至手術(shù)室的無障礙快速通道。術(shù)前溝通確保團(tuán)隊(duì)成員了解患者狀況和手術(shù)計(jì)劃。麻醉和圍術(shù)期管理全麻選擇首選全身麻醉，維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)格控制血壓，避免低血壓降低腦灌注。氣道管理快速氣管插管，預(yù)防誤吸。控制呼吸末二氧化碳在35-40mmHg。監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。根據(jù)需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、中心靜脈壓。液體管理避免過量輸液導(dǎo)致腦水腫。維持電解質(zhì)平衡，防止高滲性脫水。顱腦急診開顱術(shù)流程（上）影像定位依據(jù)CT/MRI影像精確定位病變部位和切口位置。術(shù)前準(zhǔn)備剃發(fā)區(qū)域應(yīng)超出切口邊緣3cm以上。消毒鋪巾碘伏/酒精交替消毒三次，建立無菌區(qū)域。切開皮膚皮膚、皮下組織及骨膜切開，分層止血。顱腦急診開顱術(shù)流程（下）開顱電鉆鉆孔后，骨鋸連接鉆孔切開骨瓣。硬膜處理十字形切開硬膜，暴露腦組織或血腫。清除血腫使用吸引器和器械小心清除血塊，避免損傷腦組織。關(guān)閉修復(fù)放置引流，嚴(yán)密縫合硬膜、骨瓣固定及頭皮。血腫清除與止血技術(shù)表面血腫處理使用吸引器輕柔吸除腦表面血塊，避免過度牽拉。明確出血點(diǎn)，使用止血鉗夾閉破裂血管。深部血腫處理沿自然裂隙進(jìn)入深部，避免損傷功能區(qū)。分批次清除血腫，防止壓力急劇變化。徹底止血使用雙極電凝處理小血管。明膠海綿、纖維蛋白膠輔助止血。減壓術(shù)適應(yīng)癥與方法適應(yīng)癥急性大面積腦挫裂傷彌漫性腦水腫腦腫脹伴中線移位>5mm常規(guī)治療后顱內(nèi)壓>25mmHg減壓方法大骨瓣減壓：至少12×15cm橫跨中線雙側(cè)減壓顳肌下減壓硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)去骨瓣減壓技術(shù)12×15cm最小骨瓣尺寸保證充分減壓效果30%顱內(nèi)壓下降幅度減壓成功標(biāo)準(zhǔn)-20℃骨瓣保存溫度用于二期修補(bǔ)3-6月骨瓣回植時(shí)間待腦水腫消退后顱內(nèi)引流與監(jiān)測(cè)術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)保持在20mmHg以下，持續(xù)引流24-72小時(shí)。動(dòng)態(tài)復(fù)查CT評(píng)估減壓效果和再出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中突發(fā)事件處置急性腦疝立即松開顱骨鉗，增加麻醉深度，使用甘露醇或高滲鹽。大量出血壓迫出血點(diǎn)，使用止血材料，快速補(bǔ)液輸血，維持血壓。血壓驟降迅速使用血管活性藥物，確保腦灌注壓>60mmHg。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與通訊手術(shù)團(tuán)隊(duì)主刀醫(yī)師掌控全局，清晰指揮麻醉團(tuán)隊(duì)維持生命體征，隨時(shí)通報(bào)變化護(hù)理團(tuán)隊(duì)器械準(zhǔn)備，配合手術(shù)，記錄數(shù)據(jù)急救小組術(shù)中應(yīng)急事件處理，備血備液院前急救操作規(guī)范快速評(píng)估與分流黃金10分鐘原則頸椎保護(hù)與固定避免繼發(fā)性損傷氣道開放與給氧保證腦組織氧供血壓維持避免低血壓和過度補(bǔ)液急診手術(shù)時(shí)間窗發(fā)現(xiàn)至手術(shù)30-75分鐘為最佳預(yù)后時(shí)間窗。顱內(nèi)出血超過60分鐘手術(shù)，死亡率將增加30%。建議采用"先CT-后急診-再開顱"一體化流程提高效率。多發(fā)傷/合并傷病例處理先穩(wěn)定生命體征優(yōu)先處理影響生命體征的損傷部位。并行管理腦損傷與胸腹腔損傷同步評(píng)估治療。一站式手術(shù)多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。平衡治療策略權(quán)衡各系統(tǒng)治療沖突，個(gè)體化制定方案。感染預(yù)防與處理術(shù)前預(yù)防靜脈注射廣譜抗生素，最佳時(shí)間為切皮前30分鐘2術(shù)中防護(hù)嚴(yán)格無菌操作，頻繁沖洗傷口，徹底清創(chuàng)術(shù)后管理無菌敷料覆蓋，定期換藥，監(jiān)測(cè)體溫和傷口并發(fā)癥識(shí)別與管理顱內(nèi)再出血發(fā)生率約6%，表現(xiàn)為意識(shí)惡化、瞳孔變化。治療：立即復(fù)查CT，必要時(shí)再次手術(shù)。腦膨出減壓術(shù)后腦組織向外膨出，壓迫傷口。治療：減少肢體活動(dòng)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，脫水治療。癲癇發(fā)作顱腦損傷后早期癲癇發(fā)作率約15%。治療：預(yù)防性抗癲癇藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦電圖。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)評(píng)估工具評(píng)估時(shí)間點(diǎn)預(yù)后意義GCS評(píng)分對(duì)比術(shù)前/術(shù)后24h/72h反映意識(shí)恢復(fù)情況NIHSS評(píng)分術(shù)后7天/14天神經(jīng)功能損傷程度改良Rankin量表出院時(shí)/3個(gè)月殘疾程度評(píng)估Glasgow預(yù)后量表6個(gè)月/1年長期生活能力評(píng)估最新指南與前沿實(shí)踐2022中國神經(jīng)外科指南更新了血腫清除閾值和腦保護(hù)策略。智能決策支持系統(tǒng)基于大數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，輔助手術(shù)方案制定。多中心臨床研究5000例病例分析證實(shí)早期減壓手術(shù)效果更佳。真實(shí)急救案例分享1現(xiàn)場(chǎng)急救(17:30)35歲男性交通事故，GCS7分，右側(cè)瞳孔散大。2院前轉(zhuǎn)運(yùn)(17:45)氣管插管，頸椎固定，快速轉(zhuǎn)運(yùn)。3影像檢查(18:05)CT顯示右側(cè)急性硬膜下血腫，中線移位8mm。4手術(shù)治療(18:30)開顱血腫清除+去骨瓣減壓。5術(shù)后恢復(fù)(術(shù)后3天)轉(zhuǎn)入普通病房，GCS提