成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)

發(fā)布時(shí)間：2010成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組鑒于肺炎支原體肺炎在我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)中占有很高的比例，且近年來(lái)發(fā)現(xiàn)我國(guó)肺炎支原體在體外對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其他國(guó)家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組成員經(jīng)過(guò)充分討論并征求了部分學(xué)組外專家意見后，對(duì)肺炎支原體肺炎的診治形成了如下共識(shí)，特整理發(fā)表，供臨床醫(yī)生參考。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae)屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原體屬，最初曾被稱為Eaton媒介(EatonAgent)，直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個(gè)種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥荆捎诖祟惙窝自谂R床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且β-內(nèi)酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無(wú)效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”[1]。一、流行狀況肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內(nèi)，多為散發(fā)病例，約3～6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可以達(dá)到非流行年份的數(shù)倍，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病[1]。最近的一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過(guò)了50%[2]。與大多數(shù)國(guó)外地區(qū)相比，我國(guó)肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。一項(xiàng)專門針對(duì)亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)CAP中肺炎支原體肺炎占12.2%，而我國(guó)上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例卻分別高達(dá)26.7%和22.3%[3-5]。在不久前完成的一項(xiàng)7個(gè)城市12家醫(yī)院參加的全國(guó)性成人CAP致病原調(diào)查中，肺炎支原體肺炎的比例也達(dá)到了20.7%，已經(jīng)超過(guò)了肺炎鏈球菌，成為成人CAP的首要致病原[6]。一般認(rèn)為，肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但在美國(guó)絕大多數(shù)的暴發(fā)流行都發(fā)生在夏末秋初[1]，而我國(guó)秋冬季發(fā)病率較高，可能與秋冬季室內(nèi)活動(dòng)增多、空氣流通差及人員接觸密切有關(guān)。肺炎支原體肺炎可發(fā)生于任何年齡，但在青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP患者中所占比例更高，我國(guó)全國(guó)性的成人CAP調(diào)查結(jié)果表明，30歲以下年齡組和31～50歲年齡組的肺炎支原體感染率分別高達(dá)32.8%和27.8%，遠(yuǎn)高于50歲以上的中老年患者[6]。二、臨床表現(xiàn)及一般實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期為1～3周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。陽(yáng)性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無(wú)陽(yáng)性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般正常，少數(shù)患者可升高。三、肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陽(yáng)性體征少而影像學(xué)表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤(rùn)影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)也可呈大片實(shí)變影。部分病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤(rùn)影。胸腔積液少見。與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤(rùn)影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時(shí)累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過(guò)有效治療，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延遲至4～6周才能完全吸收。以上臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)表現(xiàn)可供醫(yī)生與細(xì)菌性肺炎鑒別時(shí)參考。四、病原學(xué)診斷[1,7][7]DaxboeckF,KranseR,WenisohC.LaboratorydiagnosisofMycoplasmapneumoniaeinfecfiomClinMicmbiolInfect,2003,9:263-273.[8]OkazakiN,NaritaM,YamadaS,etal.Characteristicsofmacrolide-resistantMycoplasmapneumniaestrainsisolatedfrompatientsandinducedwitherythromycininvitro.MierobiolImmunol,2001,45:617-620.[9]MorozumiM,IwahaS,HasegawaK,etal.IncreasedmacrolideresistanceofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AntimicrobAgentsChemother,2008.52:348-350.[10]PereyreS,CharronA,RenandinH,etal.Firstreportofmacrolide-resistantstrainsanddescriptionofanovelnucleotidesequencevariationintheP1adhesingeneinMycoplasmapneumoniaeclinicalstrainsisolatedinFranceover12years.JClinMicrobiol,2007,45:3534-3539.[11]DumkelR,YonBaumH,LackPC,etal.Occurrenceofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaestrainsinGermany.ClinMicrobiolInfect,2010,16:613-616.[12]XinD,Miz,HanX,etal.MolecularmechanismsofmacrolideresistanceinclinicalisohtesofMycoplnsmapneumoniaefromChina.AntimicrobAgentsChemother,2009,53:2158-2159.[13]IjuY,YeX,ZhangH,etal.AntimicrobialsusceptibilityofMyeoplnsmapneumoniaeisolatesandmolecularanalysisonmacmlide-resistantstrainsfromshanghai,Chins.AntimicrobAgentsChemother,2009,53:2160-2162.[14]CaoB,ZhaoCJ,YinYD,etal.HignprevalenceofmaerelideresistanceinMycoplasmapneumoniae.isolatesfromadultandadolescentpatientswitllrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,20